Lampiran 11 PMA No.

2 Tahun 1990
-nPasal 8 ayat (1) huruf d -
Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. 1. Nama lengkap dan alias : ROMADI

2. Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 12 Agustus 197
3. Warga negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
6. Tempat tinggal : Ds. Suren RT 002/RW 004 Kutoarjo Purworejo
Jawa Tengah
II. 1. Nama lengkap dan alias : ANI PURWANINGRUM
2. Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 03 Desember 1983
3. Warga negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
6. Tempat tinggal : Kel. Semawung Kembaran Kutoarjo Purworejo
Jawa Tengah
adalah ayah kandung dan ibu kandung dari :
1. Nama lengkap dan alias : AHMAD SANTOSO
2. Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 23 Agustus 2000
3. Warga negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
6. Tempat tinggal : Ds. Suren RT 002/RW 004 Kutoarjo Purworejo
Jawa Tengah
memberikan izin kepadanya untuk melaukan pernikahan dengan :
1. Nama lengkap dan alias : IKA RACHMAWATI
2. Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 31 Maret 1984
3. Warga negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6. Tempat tinggal : Desa Sendangsari Rt002 / RW001 Purwodadi
Purworejo Jawa Tengah

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan
untuk dipergunakan seperlunya.

Suren, 06 November 2019

I. Ayah II. Ibu

Romadi Ani Purwaningrum