Lampiran 7 PMA No.

2 Tahun 1990 Pasal (3) Model N I KANTOR DESA / KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN / KOTA : GARU : BARON : NGANJUK

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH Nomor : 451/44/01/426/2012 Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias 2. Jenis kelamin 3. Tempat dan tanggal lahir
4. Warga Negara 5. Agama 6. Pekerjaan

: ELVY NURIL LAELY WAHYUNI, SE : Perempuan : Nganjuk, 29 April 1959 : Indonesia : Islam : Swasta : Dsn. Karangtengah : EDY WINARNO

7. Tempat tinggal 8. Bin / Binti

9. Status perkawinan a. Jika pria, terangkan jejaka, duda atau beristri dan berapa istrinya : Perawan b. Jika wanita, terangkan perawan atau janda : 10. Nama istri / suami terdahulu : Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya. Garu, 06 Januari 2012 Kepala Desa Garu

Drs. IMAM SYAFII

Lampiran 8 KMA No. 477 Tahun 2004 -Pasal 7 ayat (2) huruf bModel N 2 KANTOR DESA / KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN / KOTA : GARU : BARON : NGANJUK

SURAT KETERANGAN ASAL USUL Nomor : 451/44/01/426/2012 Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias : ELVY NURIL LAELY WAHYUNI, SE

2. Tempat dan tanggal lahir

3. 4. 5. Warga Negara Agama Pekerjaan Tempat tinggal

6.

: Nganjuk, 29 April 1984 : WNI : Islam : Swasta : Dsn. Karangtengah Garu

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : II.

1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir

3. 4.

5. 6.

Warga Negara Agama Pekerjaan Tempat tinggal

: EDY WINARNO : Nganjuk, 07 Agustus 1959 : WNI : Islam : TNI AD : Dsn. Karangtengah Garu

Dengan seorang wanita :

1. Nama lengkap dan alias

2. 3. 4. Tempat dan tanggal lahir Warga Negara Agama Pekerjaan Tempat tinggal

5. 6.

: ENDANG MUZANAYAH NURUL SYAMSIAH : Nganjuk, : WNI : Islam : Ibu Rumah Tangga : Dsn. Karangtengah Garu

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya. Garu, 06 Januari 2012 Kepala Desa Garu

Drs. IMAM SYAFII Lampiran 9 KMA No. 477 Tahun 2004 -Pasal 7 ayat (2) huruf cModel N 3 SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI Yang bertanda tangan di bawah ini : I. Calon Suami :

1. Nama lengkap dan alias 2. Bin 3. Tempat dan tanggal lahir

4. 5. Warga Negara Agama

: ARI SAPTONO : N. KAMUDIN : Palu, 11 September 1986 : WNI : Islam : Polri : Jl. Sungai Batui (aspol) Ling III RT 10 RW.04 Kelurahan Soho

6. Pekerjaan 7. Tempat tinggal

II. Calon Istri :

1. Nama lengkap dan alias 2. Binti 3. Tempat dan tanggal lahir

4. 5. Warga Negara Agama Tempat tinggal

: ELVY NURIL LAELY WAHYUNI, SE : EDY WINARNO : Nganjuk, 29 April 1984 : WNI : Islam : Swasta : Ds. Karangtengah Ds. Garu

6. Pekerjaan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya. Garu, 06 Januari 2012 I. Calon Suami, II.Calon Istri

ARI SAPTONO

ELVY NURIL LAELY WAHYUNI, SE

Lampiran 10 KMA No. 477 Tahun 2004 -Pasal 7 ayat (2) huruf dModel N 4 KANTOR DESA / KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN / KOTA : GARU : BARON : NGANJUK

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA Nomor : 451/44/01/426/2012 Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias : EDY WINARNO

2. Tempat dan tanggal lahir

3. 4.

5. 6.
II.

Warga Negara Agama Pekerjaan Tempat tinggal

: Nganjuk, 07 Agustus 1959 : WNI : Islam : TNI AD : Dsn. Karangtengah Garu

Dengan seorang wanita :

1. Nama lengkap dan alias

2. 3. 4. Tempat dan tanggal lahir Warga Negara Agama Pekerjaan Tempat tinggal

5. 6.

: ENDANG MUZANAYAH NURUL SYAMSIAH : Nganjuk, : WNI : Islam : Ibu Rumah Tangga : Dsn. Karangtengah Garu

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir

3. 4. 5. Warga Negara Agama Pekerjaan Tempat tinggal

6.

: ELVY NURIL LAELY WAHYUNI, SE : Nganjuk, 29 April 1984 : WNI : Islam : Swasta : Dsn. Karangtengah Garu

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. Garu, 06 Januari 2012 Kepala Desa Garu

Drs. IMAM SYAFII

SURAT KETERANGAN WALI NIKAH Nomor : 451/44/01/426/2012 Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Garu Kec. Baron menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa seorang perempuan : I. 1. Nama lengkap dan alias : ELVY NURIL LAELY WAHYUNI, SE

2. Tempat dan tanggal lahir : Nganjuk, 29 April 1984

3. 4. 5. Warga Negara Agama Pekerjaan Tempat tinggal : WNI : Islam : Swasta : Dsn. Karangtengah Garu

6.
II.

Akan dinikahi seorang lelaki 1. Nama lengkap dan alias

: ARI SAPTONO

2. Bin : N. KAMUDIN 3. Tempat dan tanggal lahir : Palu, 11 September 1986

4. Agama : Islam : Polri : Jl. Sungai Batui (aspol) Ling III

5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal

RT 10 RW.04 Kelurahan Soho Yang akan menjadi wali nikah : 1. Nama lengkap dan alias : EDY WINARNO 2. Bin : 3. Tempat dan tanggal lahir : Nganjuk, 07 Agustus 1959 4. Agama : Islam 5. Pekerjaan : TNI AD 6. Tempat tinggal : Dsn. Karangtengah Garu 7. Hubungan : Ayah kandung Jika walinya dengan Wali Hakim : 1. Nama : 2. Jabatan : 3. Sebab : Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan agar dipergunakan seperlunya. Garu, 06 Januari 2012 Kepala Desa Garu

Wali Nikah

EDY WINARNO

Drs. IMAM SYAFII Lampiran 13 KMA No. 477 Tahun 2004 -Pasal 6 ayat (2) Model N 7

Lampiran : 9 Lembar Perihal : Pemberitahuan Kehendak Nikah

Garu, 06 Januari 2012 Kepada Yth. Kepala KUA Kecamatan/Penghulu/ Pembantu Penghulu Di Baron

Assalamualaikum Wr. Wb. Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan antara ARI SAPTONO dengan ELVY NURIL LAELY WAHYUNI, SE pada hari Jumat tanggal 02 Maret 2012 pukul 21.00 WIB dengan maskawin . Dibayar dengan tunai, bertempat di Dsn. Karangtengah Ds. Garu. Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :

1. Surat Keterangan untuk Nikah

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. berlaku. Diterima tanggal, 06 Januari 2012 Yang menerima Pembantu Penghulu Surat Keterangan Asal-Usul Surat Persetujuan Mempelai Surat Keterangan Wali Nikah Foto copy KK Foto copy KTP Foto copy Akte Kelahiran Pas Foto ukuran 2 x 3 ( 5 lembar)

, model N1 , model N2 , model N3 , model N4

Surat Keterangan tentang Orang Tua

Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang

Wassalam, Yang memberitahukan, Calon mempelai/wali/wakil wali

MASYKUR

EDY WINARNO