AKTA NIKAH SYARIAT

Telah dilangsungkan akad nikah secara syariat agama pada hari Kamis, 01 Juli 2021 M
/21 Dzulkaidah 1442 H, pada pukul 13.00 WIB bertempat di Komplek Deplu Caraka
Bhuwana Blok P-6 RT. 04 / RW. 007 Kel. Cipadu Jaya Kec. Larangan – Kota Tangerang
I. Suami

1. Nama Lengkap : REIN ANDI PATEMPOY

2. Tempat,tanggal lahir : Lawang, 01 Januari 1965
3. Agama : Islam
4. Warga Negara : Indonesia
5. Pekerjaan : Karyawan Swasta
6. Alamat : Jl. Tebet Timur 1 /10 Rt. 010 /Rw.005
Kel. Tebet Timur Kec. Tebet Jakarta Selatan
7. Nama orang tua (Ayah) : Andi Patempoy (Alm)
8. Nama orang tua (Ibu) : Reyna Uloli
9. Tanda tangan :

( ……………………………….. )

II. Istri

1. Nama Lengkap : LINA HERLYANA

2. Tempat, tanggal lahir : Sumedang, 18 Mei 1976
3. Agama : Islam
4. Warga Negara : Indonesia
5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6. Alamat : Jl.Sultan Botutihe Rt.002 / Rw.003 Kel.Heledulaa
Selatan Kec. Kota Timur Kota Gorontalo
7. Nama orang tua (Ayah) : Engkar Surjana
8. Nama orang tua (Ibu) : Ratnasih
9. Tanda tangan :
( ……………………………….. )
III. Wali Nikah
1. Nama Lengkap : Engkar Surjana
2. Status Wali : Ayah Kandung

IV. Mas Kawin

Emas 21.2 Gram dan Seperangkat Alat Sholat

V. Saksi – Saksi

Saksi I
1. Nama Lengkap : Arwani
2. Pekerjaan : Wiraswasta
Saksi II
1. Nama Lengkap : Ir. Suherman Priatna
2. Pekerjaan : Pensiunan
 Cipadu Jaya, 01 Juli 2021,

Wali Nikah Yang menikahkan,

Engkar Surjana KH. Mufid Ma’ruf

Saksi – Saksi
Saksi I Saksi II

Arwani. Ir. Suherman Priatna

Mengetahui,

Ketua RW. 007 Ketua RT. 04

Hendrykus Sujono Selamet Noyorejo.

 SURAT PERNYATAAN NIKAH
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Suami
1. Nama Lengkap : REIN ANDI PATEMPOY
2. Tempat,tanggal lahir
: Lawang, 01 Januari 1965
3. Agama : Islam
4. Warga Negara : Indonesia
5. Pekerjaan : Karyawan Swasta
6. Alamat : Jl. Tebet Timur 1 /10 Rt. 010 /Rw.005
Kel. Tebet Timur Kec. Tebet Jakarta Selatan
7. Nama orang tua (Ayah) : Andi Patempoy (Alm)
8. Nama orang tua (Ibu) : Reyna Uloli
9. Tanda tangan :

( ……………………………….)
Menyatakan bahwa :
II.Istri

1. Nama Lengkap : LINA HERLYANA

2. Tempat, tanggal lahir
: Sumedang, 18 Mei 1976
3. Agama : Islam
4. Warga Negara : Indonesia
5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6. Alamat : Jl.Sultan Botutihe Rt.002 / Rw.003 Kel.Heledulaa
Selatan Kec. Kota Timur Kota Gorontalo
7. Nama orang tua (Ayah): Engkar Surjana
8. Nama orang tua (Ibu) : Ratnasih
9. Tanda tangan :
( ……………………………….. )
Adalah istri sah saya yang sudah saya nikahi secara sah menurut hukum dan syari’ah
Islam pada hari Kamis Tanggal 01 Juli 2021 dalam keadaan sadar dan tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Dan jika dikemudian hari terdapat hal-hal yang tidak di
inginkan, maka saya bersedia untuk diproses secara hukum menurut undang-undang yang
berlaku serta tidak akan melibatkan pihak manapun.
Cipadu Jaya, 01 Juli 2021
Saksi I Saksi II Yang Menyatakan

Arwani Ir. Suherman Priatna Rein Andi Patempoy

diketahui,
Ketua RT.04 /RW 07 Ketua RW.007

Selamet Noyorejo Hendrykus Sudjono