KOMANDO CADANGAN STRATEGIS TNI AD/DP

DIVISI INFANTERI 1/PRAKASA VIRA GUPTI

SURAT IZIN NIKAH

Nomor : SIN/ / /2020

I. Berdasarkan:
1. Surat Permohonan Izin Nikah tanggal - - 2020
2. Surat Pernyataan Pendapat Pejabat Agama TNI AD Nomor: SPPPA/ / /2020
Tanggal - - 2020
Diberikan izin nikah kepada :
1. Nama Lengkap : Ferly Afrizal Habibie
2. Pangkat : Lettu Inf
3. NRP : 11150012300493
4. Jabatan : Danton-I/B/328/Dgh/17/1 Kostrad
5. Kesatuan : Yonif Para Raider 328/Dirgahayu
6. Tempat tanggal lahir : Kediri, 09-04-1993
7. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
8. Agama : Islam
9. Alamat : Asrama Yonif Linud 328, Rt/Rw. 02/04,Kel. Cilodong, Kec. Cilodong,
Kota Depok, Prov. Jawa Barat.
10. Bapak / Wali :
a. Nama Lengkap : Sutaji
b. Pekerjaan : TNI AD
c. Alamat : Jl. P. Sudirman Gg. Manunggal H-14, Rt/Rw. 03/07,Kel. Klonjen,
Kec. Klonjen,Kota malang, Prov. Jawa Timur.
11. Ibu :
a. Nama Lengkap : Tutik
b. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
c. Alamat : Jl. P. SudirmanGg. Manunggal H-14, Rt/Rw. 03/07, Kel. Klonjen,
Kec. Klonjen, Kota malang, Prov. Jawa Timur.

Untuk nikah dengan seorang wanita (Janda/Perawan)

1. Nama Lengkap : Adelia Puspita Sari
2. Tempat tanggal lahir : Pamekasan, 25 -05-1994
3. Pekerjaan : PNS
4. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
5. Agama : Islam
6. Alamat : Perum Joyo Grend X/141, Rt/Rw. 02/08, Kel. Merjosari, Kec. Lowokwaru,
Kota malang, Prov. Jawa Timur.
7. Bapak/wali :
a. Nama Lengkap : Drs. Mahmud
b. Pekerjaan : Wiraswasta
c. Alamat : Perum Joyo Grend X/141, Rt/Rw. 02/08, Kel. Merjosari, Kec. Lowokwaru,
Kota malang, Prov. Jawa Timur.
8. Ibu :
a. Nama lengkap : Dra. Aniswaty Aziz
b. Pekerjaan : PNS
c. Alamat : Perum Joyo Grend X/141, Rt/Rw. 02/08, Kel. Merjosari,
Kec. Lowokwaru, Kota malang, Prov. Jawa Timur.

II. Pernikahan akan dilangsungkan di : Malang

Pada tanggal : - - 2020

III. Surat Izin Nikah ini berlaku dalam jangka enam bulan terhitung sejak tanggal dikeluarkannya.

Dikeluarkan di Cilodong
pada tanggal, - - 2020

Panglima Divif 1 Kostrad,

Agus Rohman, S.I.P., M.I.P.

Mayor Jendral TNI
 SURAT PERMOHONAN IZIN NIKAH

I. Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap : Ferly Afrizal Habibie

2. Pangkat : Lettu Inf
3. NRP / NBI : 11150012300493
4. Jabatan : Danton-I/B/328/Dgh/17/1 Kostrad
5. Kesatuan : Yonif Para Raider 328/Dirgahayu
6. Tempat tanggal lahir
: Kediri, 09-04-1993
7. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
8. Agama : Islam
9. Alamat : Asrama Yonif Linud 328, Rt/Rw. 02/04,Kel. Cilodong, Kec. Cilodong,
Kota Depok, Prov. Jawa Barat.
10. Bapak / Wali :
a. Nama Lengkap : Sutaji
b. Pekerjaan : TNI AD
c. Alamat : Jl. P. Sudirman Gg. Manunggal H-14, Rt/Rw. 03/07,Kel. Klonjen,
Kec. Klonjen, Kota malang, Prov. Jawa Timur.
11. Ibu :
a. Nama Lengkap : Tutik
b. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
c. Alamat : Jl. P. Sudirman Gg. Manunggal H-14, Rt/Rw. 03/07,Kel. Klonjen,
Kec. Klonjen,Kota malang, Prov. Jawa Timur.

Setelah mengetahui dan memahami Surat Keputusan Kasad No Skep/491/XII/2006tanggal

21 Desember 2006 mohon izin nikah dengan :

1. Nama Lengkap : Adelia Puspita Sari

2. Tempat tanggal lahir: Pamekasan, 25-05-1994
3. Pekerjaan : PNS
4. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
5. Agama : Islam
6. Alamat : Perum Joyo Grend X/141, Rt/Rw. 02/08, Kel. Merjosari,
Kec. Lowokwaru, Kota malang, Prov. Jawa Timur.
7. Bapak/wali :
a. Nama Lengkap : Drs. Mahmud
b. Pekerjaan : Wiraswasta
c. Alamat : Perum Joyo Grend X/141, Rt/Rw. 02/08, Kel. Merjosari,
Kec. Lowokwaru, Kota malang, Prov. Jawa Timur.
8. Ibu :
a. Nama lengkap : Dra. Aniswaty Aziz
b. Pekerjaan : PNS
c. Alamat : Perum Joyo Grend X/141, Rt/Rw. 02/08, Kel. Merjosari,
Kec. Lowokwaru, Kota malang, Prov. Jawa Timur.

II. Pernikahan akan dilangsungkan di :Malang

Pada tanggal : - - 2020

III. Surat- surat yang diperlukan bersama ini dilampirkan.

Mengetahui : Cilodong, - - 2020

Komandan Yonif PR 328/Dirgahayu, Pemohon,

Erwin Iswari,S.Sos., M.Tr(Han) Ferly Afrizal Habibie

Letnan kolonel Inf NRP 11020031650579 Letnan Satu Inf NRP 11150012300493
 SURAT PERMOHONAN IZIN NIKAH

I. Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap : Ferly Afrizal Habibie

2. Pangkat : Lettu Inf
3. NRP / NBI : 11150012300493
4. Jabatan : Danton-I/B/328/Dgh/17/1 Kostrad
5. Kesatuan : Yonif Para Raider 328/Dirgahayu
6. Tempat tanggal lahir : Kediri, 09-04-1993
7. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
8. Agama : Islam
9. Alamat : Asrama Yonif Linud 328, Rt/Rw. 02/04,Kel. Cilodong, Kec. Cilodong,
Kota Depok, Prov. Jawa Barat.
10. Bapak / Wali :
a. Nama Lengkap : Sutaji
b. Pekerjaan : TNI AD
c. Alamat : Jl. P. Sudirman Gg. Manunggal H-14, Rt/Rw. 03/07,
Kel. Klonjen, Kec. Klonjen, Kota malang, Prov. Jawa Timur.
11. Ibu:
a. Nama Lengkap : Tutik
b. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
c. Alamat : Jl. P. Sudirman Gg. Manunggal H-14, Rt/Rw. 03/07,
Kel. Klonjen, Kec. Klonjen,Kota malang, Prov. Jawa Timur.

Setelah mengetahui dan memahami Surat Keputusan Kasad No Skep / 491 / XII / 2006 tanggal 21
Desember 2006 mohon izin nikah dengan :

1. Nama Lengkap : Adelia Puspita Sari

2. Tempat tanggal lahir
: Pamekasan, 25-05-1994
3. Pekerjaan : PNS
4. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
5. Agama : Islam
6. Alamat : Perum Joyo Grend X/141, Rt/Rw. 02/08, Kel. Merjosari,
Kec. Lowokwaru,Kota malang, Prov. Jawa Timur.
7. Bapak/wali :
a. Nama Lengkap : Drs. Mahmud
b. Pekerjaan : Wiraswasta
c. Alamat : Perum Joyo Grend X/141, Rt/Rw. 02/08, Kel. Merjosari,
Kec. Lowokwaru,Kota malang, Prov. Jawa Timur.
8. Ibu :
a. Nama lengkap : Dra. Aniswaty Aziz
b. Pekerjaan : PNS
c. Alamat : Perum Joyo Grend X/141, Rt/Rw. 02/08, Kel. Merjosari,
Kec. Lowokwaru,Kota malang, Prov. Jawa Timur.

II. Pernikahan akan dilangsungkan di :Malang

Pada tanggal : - - 2020

III. Surat- surat yang diperlukan bersama ini dilampirkan.

Mengetahui: Cilodong, - - 2020

Komandan Brigif PR 17/Sakti Budi Bakti, Pemohon,

Ade Rony Wijaya, S.E., M.M Ferly Afrizal Habibie

Kolonel Inf NRP 11980053970877 Letnan Satu Inf NRP 11150012300493
 SURAT PERMOHONAN IZIN NIKAH

I. Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap : Ferly Afrizal Habibie

2. Pangkat, NRP : Lettu Inf, 11150012300493
3. Jabatan : Danton-I/B/328/Dgh/17/1 Kostrad
4. Kesatuan : Yonif Para Raider 328/Dirgahayu
5. Tempat tanggal lahir : Kediri, 09-04-1993
6. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
7. Agama : Islam
8. Alamat :Asrama Yonif Linud 328, Rt/Rw. 02/04,Kel. Cilodong, Kec. Cilodong,
Kota Depok, Prov. Jawa Barat.
9. Bapak/Wali :
1)Nama lengkap : Sutaji
2)Pekerjaan : TNI AD
3) Alamat : Jl. P. Sudirman Gg. Manunggal H-14, Rt/Rw. 03/07,Kel. Klonjen,
Kec. Klonjen, Kota malang, Prov. Jawa Timur.
10. Ibu :
1) Nama lengkap : Tutik
2) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
3) Alamat : Jl. P. Sudirman Gg. Manunggal H-14, Rt/Rw. 03/07,Kel. Klonjen,
Kec. Klonjen, Kota malang, Prov. Jawa Timur.

Setelah mengetahui dan memahami Surat Keputusan Kasad No Skep/491/XII/2006 tanggal

21 Desember 2006 mohon izin nikah dengan:

1. Nama Lengkap : Adelia Puspita Sari

2. Tempat tanggal lahir : Pamekasan, 25-05-1994
3. Pekerjaan : PNS
4. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
5. Agama : Islam
6. Alamat : Perum Joyo Grend X/141, Rt/Rw. 02/08,Kel. Merjosari,
Kec. Lowokwaru, Kota malang, Prov. Jawa Timur.
7. Bapak/wali :
a. Nama Lengkap : Drs. Mahmud
b. Pekerjaan : Wiraswasta
c. Alamat : Perum Joyo Grend X/141, Rt/Rw. 02/08, Kel. Merjosari,
Kec. Lowokwaru, Kota Malang, Prov. Jawa Timur.
8. Ibu :
a. Nama lengkap : Dra. Aniswaty Aziz
b. Pekerjaan : PNS
c. Alamat : Perum Joyo Grend X/141, Rt/Rw. 02/08, Kel. Merjosari,
Kec. Lowokwaru, Kota malang, Prov. Jawa Timur.

II. Pernikahan akan dilangsungkan di :Malang

Pada tanggal : - - 2020

III. Surat- surat yang diperlukan bersama ini dilampirkan.

Mengetahui: Cilodong, - - 2020

Komandan Kompi Senapan-B, Pemohon,

Bagus Wahyu Fitri Purnomo Ferly Afrizal Habibie

Kapten Inf NRP 11110005660588 Letnan Satu Inf NRP 11150012300493
BRIGIF PR 17/SAKTI BUDI BAKTI
YONIF PR 328/DIRGAHAYU

SURAT PERNYATAAN PENDAPAT PEJABAT AGAMA TNIAD

Nomor: SPPPA/ / /2020

I. Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama lengkap : Masrul
2. Pangkat, Korps, NRP : Kapten Inf, 3910016581069
3. Jabatan : Pa Bintal/328/Dgh/17/1 Kostrad
4. Kesatuan : Yonif Para Raider 328/Dirgahayu

Setelah meneliti surat permohonan izin nikah beserta lampiran-lampirannya dan setelah
melakukan pemeriksaan dengan seksama terhadap:
1. Calon Suami :
a. Nama Lengkap : Ferly Afrizal Habibie
b. Pangkat, NRP : Lettu Inf, 11150012300493
c. Jabatan : Danton-I/B/328/Dgh/17/1 Kostrad
d. Kesatuan : Yonif Para Raider 328/Dirgahayu
e. Tempat tanggal lahir : Kediri, 09-04-1993
f. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
g. Agama : Islam
h. Alamat : Asrama Yonif Linud 328, Rt/Rw. 02/04, Kel. Cilodong,
Kec. Cilodong, Kota Depok, Prov. Jawa Barat.
i. Bapak/Wali :
1)Nama lengkap : Sutaji
2)Pekerjaan : TNI AD
3) Alamat : Jl. P. Sudirman Gg. Manunggal H-14, Rt/Rw. 03/07,
Kel. Klonjen, Kec. Klonjen, Kota malang, Prov. Jawa Timur.
j. Ibu :
1)Nama lengkap :Tutik
2)Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
3)Alamat :Jl. P. Sudirman Gg. Manunggal H-14, Rt/Rw. 03/07,
Kel. Klonjen, Kec. Klonjen, Kota malang, Prov. Jawa Timur.
2. Calon Isteri :
a. Nama Lengkap : Adelia Puspita Sari
b. Tempat tanggal lahir : Pamekasan, 25-05-1994
c. Pekerjaan : PNS
d. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
e. Agama : Islam
f. Alamat : Perum Joyo Grend X/141, Rt/Rw. 02/08, Kel. Merjosari,
Kec. Lowokwaru, Kota malang, Prov. Jawa Timur.
g. Bapak/wali :
1) Nama Lengkap : Drs. Mahmud
2) Pekerjaan : Wiraswasta
3) Alamat : Perum Joyo Grend X/141, Rt/Rw. 02/08, Kel. Merjosari,
Kec. Lowokwaru, Kota malang, Prov. Jawa Timur.

h. Ibu :
1) Nama lengkap : Dra. Aniswaty Aziz
2) Pekerjaan : PNS
3) Alamat :Perum Joyo Grend X/141, Rt/Rw. 02/08, Kel. Merjosari,
Kec. Lowokwaru, Kota malang, Prov. Jawa Timur.

II. Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Keduanya telah memenuhi syarat untuk nikah secara Agama.
2. Pernikahan dilaksanakan dihadapan wali/ayah kandung.
3. Dengan mas kawin seperangkat alat sholat.

III. Demikian pernyataan ini diberikan untuk dapat dijadikan bahan pertimbangan selanjutnya.
Dikeluarkan di Cilodong
pada tanggal, - - 2020

a.n. Komandan Yonif PR 328/Dirgahayu

Pa Bintal,

Masrul
Kapten Inf NRP3910016581069

` SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI CALON ISTERI

I. Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama lengkap : Drs. Mahmud

2. Tanggal lahir/Umur : Kediri, 01-06-1968
3. Pekerjaan : Wiraswasta
4. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
5. Agama : Islam
6. Alamat : Perum Joyo Grend X/141, Rt/Rw. 02/08, Kel. Merjosari,
Kec. Lowokwaru, Kota malang, Prov. Jawa Timur.

7. Selaku Orang Tua/Wali dari :

a. Nama lengkap : Adelia Puspita Sari
b. Tempat tanggal lahir : Pamekasan, 25-05-1994
c. Pekerjaan : PNS
d. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
e. Agama : Islam
f. Alamat : Perum Joyo Grend X/141, Rt/Rw. 02/08, Kel. Merjosari,
Kec. Lowokwaru, Kota malang, Prov. Jawa Timur.

II. Menyetujui dan tidak keberatan bahwa anaksaya dinikahkan dengan :

1. Nama Lengkap : Ferly Afrizal Habibie

2. Pangkat, NRP : Lettu Inf, 11150012300493
3. Jabatan : Danton-I/B/328/Dgh/17/1 Kostrad
4. Kesatuan : Yonif Para Raider 328/Dirgahayu
5. Tempat tanggal lahir : Kediri, 09-04-1993
6. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
7. Agama : Islam
8. Alamat : Asrama Yonif Linud 328, Rt/Rw. 02/04,Kel. Cilodong,
Kec.Cilodong, Kota Depok, Prov. Jawa Barat.

9. Bapak/Wali :
a. Nama lengkap : Sutaji
b. Pekerjaan : TNI AD
c. Alamat : Jl. P. Sudirman Gg. Manunggal H-14, Rt/Rw. 03/07,
Kel. Klonjen, Kec. Klonjen, Kota malang, Prov. Jawa Timur.

10. Ibu :
a. Nama lengkap : Tutik
b. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
c. Alamat : Jl. P. Sudirman Gg. Manunggal H-14, Rt/Rw. 03/07,
Kel. Klonjen, Kec. Klonjen, Kota malang, Prov, Jawa timur

III. Demikian persetujuan ini saya buat dengan sesungguhnya agar yang berwajib maklum adanya.

Mengetahui: Cilodong, - - 2020

Lurah Merjosari, Orang Tua/Wali,

Drs. Abdullah Drs. Mahmud

NIP :196506212001121004

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN CALON ISTERI

I. Yang bertanda tangan dibawah ini
1. Nama lengkap : Adelia Puspita Sari
2. Tempat tanggal lahir : Pamekasan, 25-05-1994
3. Pekerjaan : PNS
4. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
5. Agama : Islam
6. Alamat : Perum Joyo Grend X/141, Rt/Rw. 02/08, Kel. Merjosari,
Kec. Lowokwaru, Kota malang, Prov. Jawa Timur.

7. Bapak/wali:
a. Nama lengkap : Drs. Mahmud
b. Pekerjaan : Wiraswasta
c. Alamat : Perum Joyo Grend X/141, Rt/Rw. 02/08, Kel. Merjosari,
Kec. Lowokwaru, Kota Malang, Prov. Jawa Timur.
8. Ibu:
a. Nama lengkap : Dra. Aniswaty Aziz
b. Pekerjaan : PNS
c. Alamat : Perum Joyo Grend X/141, Rt/Rw. 02/08, Kel. Merjosari,
Kec. Lowokwaru, Kota Malang, Prov.Jawa timur

II. Setelah mengetahui dan memahami:

1. Bahwa tugas anggota TNI AD ( Calon Suami saya ) adalah mengabdi kepada Nusa, Bangsa dan
Negara serta selaku alat negara harus tunduk dan taat kepada kedinasannya dan patuh pada tata tertib
TNI AD.
2. Kewajiban saya sebagai isteri dari anggota TNI AD.
3. Peraturan pernikahan, perceraian dan rujuk yang berlaku di lingkungan TNI AD

III. Menyatakan bahwa saya :

1. Sanggup dan bersedia menjadi isteri dari :
a.Nama lengkap : Ferly Afrizal Habibie
b.Pangkat, NRP : Lettu Inf, 11150012300493
c.Jabatan : Danton-I/B/328/Dgh/17/1 Kostrad
d.Kesatuan : Yonif Para Raider 328/Dirgahayu
e.Tempat tanggal lahir :Kediri, 09-04-1993
f. Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia
g.Agama : Islam
h. Alamat :Asrama Yonif Linud 328, Rt/Rw. 02/04, Kel. Cilodong,
Kec. Cilodong, Kota Depok, Prov. Jawa Barat.

i. Bapak/Wali :
1) Nama lengkap : Sutaji
2) Pekerjaan : TNI AD
3) Alamat : Jl. P. Sudirman Gg. Manunggal H-14, Rt/Rw. 03/07,Kel. Klonjen,
Kec. Klonjen, Kota malang, Prov. Jawa Timur.

j. Ibu :
1) Nama lengkap : Tutik
2) Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
3) Alamat : Jl. P. Sudirman Gg. Manunggal H-14, Rt/Rw. 03/07,Kel. Klonjen,
Kec. Klonjen, Kota malang, Prov. Jawa Timur.

2. Sanggup menerima dengan sukarela segala akibat sebagai isteri anggota TNI AD.
3. Mematuhi dan tunduk kepada peraturan pernikahan, perceraian dan rujuk yang berlaku di lingkungan
TNI AD.

IV. Demikian pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sesungguhnya agar yang berwajib maklum
adanya.

Mengetahui : Cilodong, - - 2020

Lurah Merjosari, Calon Isteri,

materai

Drs. Abdullah
Adelia Puspita Sari
NIP :196506212001121004
BRIGIF PR 17/ SAKTI BUDI BAKTI
YONIF PR 328/ DIRGAHAYU

SURAT KETERANGAN PERSONEL

Nomor:Sket / / /2020

I. Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Fajar Fitrianto
2 Pangkat, NRP : Lettu Inf,11120010010490
3. Jabatan : Pasipers/328/Dgh/17/1 Kostrad
4. Kesatuan : Yonif Para Raider 328/Dirgahayu

Menerangkan dengan sesungguhnya :

1. Nama Lengkap : Ferly Afrizal Habibie

2. Pangkat, NRP : Lettu Inf, 11150012300493
3. Jabatan : Danton-I/B/328/Dgh/17/1 Kostrad
4. Kesatuan : Yonif Para Raider 328/Dirgahyu
5. Tempat tanggal lahir : Kediri, 09-04-1993
6. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
7. Agama : Islam
8. Alamat :Asrama Yonif Linud 328, Rt/Rw. 02/04,Kel. Cilodong, Kec. Cilodong,
Kota Depok, Prov. Jawa Barat.
9. Bapak/Wali :
1)Nama lengkap : Sutaji
2)Pekerjaan : TNI AD
3) Alamat : Jl. P. Sudirman Gg. Manunggal H-14, Rt/Rw. 03/07,Kel. Klonjen,
Kec. Klonjen, Kota malang, Prov. Jawa Timur.
10. Ibu :
1) Nama lengkap : Tutik
2) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
3) Alamat : Jl. P. Sudirman Gg. Manunggal H-14, Rt/Rw. 03/07,Kel. Klonjen,
Kec. Klonjen,Kota malang, Prov. Jawa Timur.
Adalah benar – benar :
a. Belum pernah nikah
b. Sudah pernah nikah/bercerai hidup/mati

II. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Cilodong, - - 2020
a.n. Komandan Yonif PR 328/Dirgahayu
Pasipers,

Fajar Fitrianto
Letnan Satu Inf NRP 11120010010490

* Coret yang tidak perlu

DIVISI INFANTERI 1/PRAKASA VIRA GUPTI

BRIGIF PR 17/SAKTI BUDI BAKTI

SURAT KETERANGAN PERSONEL

Nomor: Sket/ / /2020

I. Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Alex Donald Surbakti
2. Pangkat / Korps : Kapten / Inf
3. NRP : 11060015610184
4. Jabatan : Pasi-3/Pers Brigif Para Raider 17/SBB/1 Kostrad
5. Kesatuan : Denma Brigif Para Raider 17/Sakti Budi Bakti

Menerangkan dengan sesungguhnya :

1. Nama Lengkap : Ferly Afrizal Habibie

2. Pangkat, NRP : Lettu Inf, 11150012300493
3. Jabatan : Danton-I/B/328
4. Kesatuan : Yonif Para Raider 328/17/1 Kostrad
5. Tempat tanggal lahir : Kediri, 09-04-1993
6. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
7. Agama : Islam
8. Alamat : Asrama Yonif Linud328, Rt/Rw. 02/04,Kel. Cilodong,
Kec. Cilodong, Kota Depok, Prov. Jawa Barat.
9. Bapak/Wali :
1) Nama lengkap : Sutaji
2) Pekerjaan : TNI AD
3) Alamat : Jl. P. Sudirman Gg. Manunggal H-14, Rt/Rw. 03/07, Kel. Klonjen,
Kec. Klonjen, Kota malang, Prov. Jawa Timur.
10. Ibu :
1) Nama lengkap :Tutik
2) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
3) Alamat :Jl. P. Sudirman Gg. Manunggal H-14, Rt/Rw. 03/07, Kel. Klonjen,
Kec. Klonjen , Kota malang, Prov. Jawa Timur.

Adalah benar – benar :

a. Belum pernah nikah
b. Sudah pernah nikah/bercerai hidup/mati

II. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Dibuat dicijantung
pada tanggal,- - 2020

a.n Komandan Brigif PR 17/Sakti Budi Bakti

Perwira Seksi-3/Personel,

Alex Donald Surbakti

Kapten Inf NRP 11060015610184

* Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN CALON SUAMI DAN CALON ISTERI

I. Yang bertanda tangan dibawah ini:

a. Calon Suami :

a. Nama Lengkap : Ferly Afrizal Habibie

b. Pangkat : Lettu Inf
c. NRP , : 11150012300493
d. Jabatan : Danton-I/B/328/Dgh/17/1 Kostrad
e. Kesatuan : Yonif Para Raider 328/Dirgahayu
f. Tempat tanggal lahir : Kediri, 09-04-1993
g. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
h. Agama : Islam
i. Alamat : Asrama Yonif Linud 328, Rt/Rw. 02/04,Kel. Cilodong,
Kec. Cilodong, Kota Depok, Prov. Jawa Barat.
b. Calon Isteri :

a. Nama Lengkap : Adelia Puspita Sari

b. Tempat tanggal lahir : Pamekasan, 25-05-1994
c. Pekerjaan : PNS
d. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
e. Agama : Islam
f. Alamat : Perum Joyo Grend X/141, Rt/Rw. 02/08, Kel. Merjosari,
Kec. Lowokwaru, Kota malang, Prov. Jawa Timur.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami setuju melangsungkan

pernikahan/perkawinan atas dasar suka sama suka tanpa tekanan atau paksaan dari pihak manapun

Apabila pernikahan/perkawinan ini dibatalkan maka kami bersedia dan sanggup untuk dituntut dimuka
Hakim sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan kesadaran untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di Cilodong
pada Tanggal, - - 2020

Calon Isteri, Calon Suami,

Adelia Puspita Sari Ferly Afrizal Habibie

Letnan Satu Inf NRP 11150012300493

Mengetahui:
a.n. Komandan Brigif PR 17/Sakti Budi Bakti
Perwira Seksi -3/Personel,

Alex Donald Surbakti

Kapten InfNRP 11060015610184

YONIF PR 328/ DIRGAHAYU

KOMPI SENAPAN - B
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : Ferly Afrizal Habibie

b. Pangkat : Lettu Inf

c. NRP : 11150012300493

d. Jabatan : Danton-I/B/328/17/ Kostrad

Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk tidak akan menentukan tanggal pernikahan
sebelum mendapat petunjuk dan tanda tangan dari Danyonif Para Raider 328 dan setelah pernikahan
istri tinggal dalam asrama.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai syarat mengajukan permohonan izin menikah.

Dibuat di Cilodong
pada tanggal, - - 2020
Mengetahui:
Komandan Kompi Senapan -B, Yang bersangkutan,

Bagus Wahyu Fitri Purnomo Ferly Afrizal Habibie

Kapten Inf NRP 11110005660588 Letnan Satu Inf NRP 11150012300493

DAFTAR RIWAYAT CALON ISTERI

I. Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama lengkap : Adelia Puspita Sari

2. Tempat tanggal lahir : Pamekasan, 25-05-1994
3. Pekerjaan : PNS
4. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
5. Agama : Islam
6. Alamat : Perum Joyo Grend X/141, Rt/Rw. 02/08, Kel. Merjosari,
Kec. Lowokwaru,Kota malang,Prov. Jawa Timur.

7. Golongan darah :“O“

8. Ciri-ciri :
a. Tinggi badan :165 Cm
b Berat badan :52 Kg
c. Mata : Biasa
d. Rambut : Hitam

II. Status Perawan/Janda : Perawan.

III. Pendidikan :
1. SD 6 TAHUN : TAMAT BERIJAZAH
2. SLTP 3 TAHUN : TAMAT BERIJAZAH
3. SLTA 3 TAHUN : TAMAT BERIJAZAH
4. STRATA 1 : TAMAT BERIJAZAH

IV. Bapak :
1. Nama Lengkap : Drs. Mahmud
2. Pekerjaan : Wiraswasta
3. Alamat : Perum Joyo Grend X/141, Rt/Rw. 02/08, Kel. Merjosari,
Kec. Lowokwaru, Kota malang, Prov. Jawa Timur.

V. Ibu :
1. Nama Lengkap : Dra. Aniswaty Aziz
2. Pekerjaan : PNS
3. Alamat : Perum Joyo Grend X/141, Rt/Rw. 02/08, Kel. Merjosari,
Kec. Lowokwaru, Kota malang, Prov. Jawa Timur.

VI. Saudara Sekandung :

NO NAMA PEKERJAAN ALAMAT

1. Farhan Adin Nugroho Mahasiswa Perum Joyo Grend X/141, Rt/Rw. 02/08, Kel. Merjosari,
Kec. Lowokwaru, Kota malang, Prov. Jawa Timur.

VII. Lain-lain:
1. Olah raga : -
2. Keahlian : -

Mengetahui: Cilodong, - - 2020

Lurah Merjosari, Calon Isteri,

Drs. Abdullah
NIP :196506212001121004 Adelia Puspita Sari

CEKLIS PERNIKAHAN

a. Calon Suami :
1.Nama lengkap :Ferly Afrizal Habibie
 2. Pangkat, NRP : Letnan Satu Inf, 11150012300493
3. Jabatan :Danton-I/B/328/Dgh/17/1 Kostrad
4. Kesatuan :Yonif Para Raider 328/Dirgahayu

b. Calon Isteri :
1.Nama Lengkap : Adelia Puspita Sari
2. Tempat tanggal lahir : Pamekasan, 25-05-1994
3.Alamat : Perum Joyo Grend X/141, Rt/Rw. 02/08,Kel. Merjosari,
Kec. Lowokwaru, Kota malang, Prov. Jawa Timur.

N
NAMA TANGGAL TANDA TANGAN
O

1. DANKI

2. DOKTER

3. PASI-1/INTEL

4. PASI-3/PERS

5. PA BINTAL

6. WADANYON

7. KETUA PERSIT

8. KOMANDAN BATALYON

9. KOMANDAN BRIGADE

10. PANGLIMA DIVIF 1 KOSTRAD

BRIGIF PR 17/SAKTIBUDI BAKTI

YONIF PR 328/DIRGAHAYU
 CEKLIS KESIAPAN PERLENGKAPAN
RUMAH TANGGA

a. Calon Suami :
1. Nama : Ferly Afrizal Habibie
2. Pangkat, NRP : Lettu Inf, 11150012300493
3. Jabatan : Danton 1/B/328/17/1 Kostrad
4. Kesatuan : Yonif Para Raider 328/Dirgahayu

b. Calon Isteri :
1. Nama : Adelia Puspita Sari
2. Tempat tanggal lahir : Pamekasan, 25-05-1994
3. Alamat : Perum Joyo Grend X/141, Rt/Rw. 02/08,Kel. Merjosari,
Kec. Lowokwaru, Kota malang, Prov. Jawa Timur.

NO NAMA PERLENGKAPAN ADA TIDAK ADA KET

1 2 3 4 5

1 TEMPAT TIDUR/RANJANG ADA TIDAK ADA

2 LEMARI PAKAIAN ADA TIDAK ADA

3 MEJA KURSI TAMU/MEJA MAKAN ADA TIDAK ADA

4 TV/RAK/VCD/TAPE RECODER ADA TIDAK ADA

5 KOMPOR/TABUNG ADA TIDAK ADA

6 PANCI/WAJAN ADA TIDAK ADA

7 PIRING ADA TIDAK ADA

8 SENDOK/GARPU ADA TIDAK ADA

9 GELAS ADA TIDAK ADA

10 MACIG COM ADA TIDAK ADA

11 RAK PIRING ADA TIDAK ADA

12 REFRIGERATOR/KULKAS ADA TIDAK ADA

1 2 3 4 5
 13 DISPENSER ADA TIDAK ADA

14 MOTOR ADA TIDAK ADA

15 MESIN CUCI ADA TIDAK ADA

Cilodong, - - 2020
a.n Komandan Yonif PR 328/Dirgahayu
Pasipers,

Fajar Fitrianto
Letnan Satu Inf NRP 11120010010490

BRIGIF PR 17/SAKTI BUDI BAKTI

YONIF PR 328/ DIRGAHAYU
 LEMBAR KONTROL

NO NAMA SURAT ADA TDK ADA NO

1 SURAT IZIN NIKAH ADA TDK ADA 1

2 SURAT PERMOHONAN IZIN NIKAH ADA TDK ADA 2

3 SPPAD ADA TDK ADA 3

4 AKTE KELAHIRAN CALON SUAMI ADA TDK ADA 4

5 AKTE KELAHIRAN CALON ISTERI ADA TDK ADA 5

6 SKET DOMISILI CALON ISTERI ADA TDK ADA 6

7 SKET DOMISILI ORANG TUA CALON ISTERI ADA TDK ADA 7

8 SKET DOMISILI ORANG TUA CALON SUAMI ADA TDK ADA 8

9 SURAT PERSETUJUAN BAPAK/WALI ADA TDK ADA 9

10 SURAT KESANGGUPAN CALON SUAMI/ISTERI (BERMATERAI) ADA TDK ADA 10

11 SKET PERSONALIA ADA TDK ADA 11

12 SKET DOKTER ADA TDK ADA 12

13 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH NIKAH ADA TDK ADA 13

14 SURAT PERNYATAAN DARI KEDUA CALON SUAMI/ISTERI ADA TDK ADA 14

15 SKCK CALON ISTERI ADA TDK ADA 15

16 SKCK ORANG TUA CALON ISTERI ADA TDK ADA 16

17 SKCK ORANG TUA CALON SUAMI ADA TDK ADA 17

18 MELAMPIRKAN N1, N 2, DAN N4 DARI KUA SETEMPAT ADA TDK ADA 18

19 RIWAYAT PENDIDIKAN ADA TDK ADA 19

20 SURAT PERNYATAAN PINDAH AGAMA ADA TDK ADA 20

21 IJAZAH TERAKHIR CALON SUAMI/ISTERI ADA TDK ADA 21

22 LITSUS DARI KOREM ADA TDK ADA 22

23 SURAT KEMATIAN ORANG TUA ADA TDK ADA 23

24 SERTIFIKAT BELADIRI ADA TDK ADA 24

25 NILAI SEMAPTA ADA TDK ADA 25

Cilodong, - - 2020
a.n Komandan Yonif PR 328/Dirgahayu
Pasipers,

Fajar Fitrianto
Letnan Satu Inf NRP 11120010010490

BRIGIF PR 17/SAKTI BUDI BAKTI

YONIF PR 328/DIRGAHAYU
 KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: Sket / / Kes / /2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Yonif PR328/Dirgahayu, dengan mengingat
sumpah pada waktu menerima jabatan menerangkan bahwa :

Nama lengkap : Ferly Afrizal Habibie

Pangkat : Lettu Inf
NRP : 11150012300493
Jabatan : Danton-I/B/328/Dgh/17/1 Kostrad
Kesatuan : Yonif Para Raider 328/Dirgahayu
Beserta calon isteri :

Nama lengkap : Adelia Puspita Sari

Tempat Tanggal Lahir: Pamekasan, 25-05-1994
Pekerjaan : PNS
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Alamat : Perum Joyo Grend X/141, Rt/Rw. 02/08, Kel. Merjosari,
Kec. Lowokwaru, Kota Malang, Prov. Jawa Timur.
.

Telah diperiksa kesehatan Badan dengan teliti

Di : Dokter Kesehatan Yonif Para Raider328/17/1 Kostrad

Pada tanggal: - - 2020

Atas permintaan dari Komandan yang bersangkutan dengan surat nomor: B / / /2020
tanggal - - 2020 dan berpendapat bahwa orang tersebut di atas :

Memenuhi Syarat
Untuk melangsungkan pernikahan
Tidak memenuhi Syarat

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

Dikeluarkan di Cilodong
pada Tanggal, - - 2020

Dokter Yonif PR 328/Dirgahayu,

Dr. Muhammad Rizky Firdaus

Letnan Satu Ckm NRP 11160026740491

SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI KB

 I. Yang bertanda tangan dibawah ini:

a. Calon Suami:

1. Nama lengkap : Ferly Afrizal Habibie

2. Pangkat, NRP : Letnan Satu Inf, 11150012300493
3. Jabatan : Danton-I/B/328/Dgh/17/1 Kostrad
4. Kesatuan : Yonif Para Raider 328/Dirgahayu
5. Tempat tanggal lahir : Kediri, 09-04-1993
6. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
7. Agama : Islam
8. Alamat : Asrama Yonif Linud 328, Rt/Rw. 02/04,Kel. Cilodong,
Kec. Cilodong, Kota Depok, Prov. Jawa Barat.

b. Calon Isteri:

1. Nama Lengkap : Adelia Puspita Sari

2. Tempat tanggal lahir : Pamekasan, 25-05-1994
3. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
4. Agama : Islam
5. Alamat : Perum Joyo Grend X/141, Rt/Rw. 02/08,Kel. Merjosari,
Kec. Lowokwaru, Kota malang, Prov. Jawa Timur.

II. Demikian surat ini dibuat dan bersedia mengikuti pelaksanaan Keluarga berencana setelah menikah
untuk menunjang program pemerintah.

III. Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk menjadikan periksa.

Mengetahui: Cilodong, - - 2020

Calon Isteri, Calon Suami,

Adelia Puspita Sari Ferly Afrizal Habibie

Letnan Satu Inf NRP 11150012300493

Mengetahui:
Dokter Yonif PR 328/Dirgahayu,

Dr. Muhammad Rizky Firdaus

Letnan Satu Ckm NRP 11160026740491

SURAT PERNYATAAN

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : Ferly Afrizal Habibie
Pangkat,NRP : Lettu Inf,11150012300493
Jabatan : Danton-I/B/328/Dgh/17/1 Kostrad
Kesatuan : Yonif Para Raider 328/dgh/17/1 Kostrad
Alamat :Asrama Yonif Linud 328, Rt/Rw. 02/04,Kel. Cilodong, Kec. Cilodong,
Kota Depok, Prov. Jawa Barat.

2. Nama lengkap : Adelia Puspita Sari

Tempat tanggal lahir : Pamekasan, 25-05-1994
Pekerjaan : PNS
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Perum Joyo Grend X/141, Rt/Rw. 02/08, Kel. Merjosari, Kec. Lowokwaru,
Kota malang, Prov. Jawa Timur.

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya :

1. Tidak menentukaan tanggal acara pernikahan/perkawinan sebelum mendapat petunjuk dan tanda
tangan Komandan Yonif Para Raider 328/Dirgahayu.
2. Setelah mengetahui dan memahami tugas kewajiban sebagai anggota TNI-AD dimana seorang prajurit
harus tunduk dan taat kepada peraturan dan tata tertib TNI-AD, setelah acara pernikahan/perkawinan
dilangsungkan,istri saya (saudari Adelia Puspita Sari) sanggup dan bersedia tinggal dilingkungan Asrama Yonif
Linud 328.
3. Sesuai dengan pendapat dan hasil pemeriksaan kesehatan badan dengan teliti yang tercantum pada
surat keterangan dokter,saya menerima kondisi saudari Adelia Puspita Sari sebagai istri saya yang syah.
Demikian surat pernyataan dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai alat buktihukum
apabila diperlukan dikemudian hari.

Dibuat di Cilodong
Pada tanggal, - - 2020

Calon Istri, Calon suami,

Adelia Puspita Sari Ferly Afrizal Habibie

Letnan Satu Inf NRP 11150012300493

Mengetahui:
Komandan Yonif PR 328/Dirgahyu,

Erwin Iswari,S.Sos., M.Tr(Han)

Letnan kolonel Inf NRP 11020031650579

YONIF PR 328/DIRGAHAYU
POLIKLINIK
 HASIL PEMERIKSAAN

Calon Isteri :

1. Nama : Adelia Puspita Sari

2. Tempat Tanggal Lahir : Pamekasan, 25-05-1994

3. Umur : 25 Thn

Calon Suami :

1. Nama : Ferly Afrizal Habibie

2. Tempat Tanggal Lahir : Kediri, 09-04-1993

3. Umur : 26 Thn

4. Pangkat, NRP : Letnan Satu Inf, 11150012300493

5. Jabatan : Danton-I/B/328/Dgh/17/1 Kostrad

6. Kesatuan : Yonif Para Raider 328/Dgh/17/1 Kostrad

Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Phisik Diagnostik

Pada Tanggal : ............................................................................................................................

Didapat dalam keadaan :.................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

Catatan :........................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

Demikian untuk menjadi pemeriksa.

Mengetahui
a.n. Dokter Yonif Para Raider 328/Dirgahayu
Bawatkesum,

Airwan Dermawan
Sersan Satu NRP 31190368760478