Komando Resor Militer 121/abw Batalyon Infanteri 642/Kps Surat Ijin Kawin

KOMANDO RESOR MILITER 121/ABW
BATALYON INFANTERI 642/KPS

SURAT IJIN KAWIN
Nomor SIK/ / /2024
I. Berdasarkan surat permohonan izin kawin tanggal...................
Diberikan ijin kepada :
1. Nama lengkap : Wahyu Setiwan
2. Pangkat/NRP : Prajurit Satu/31190078250997
3. Jabatan : Danpokpan 1 Ru 3 Ton I Kipan B
4. Kesatuan : Yonif 642/Kps
5. Tempat tanggal lahir : Oku Timur, 15 September 1997
6. Bangsa : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Tempat tinggal : Asmil Kipan B Yonif 642/Kps
9. Bapak/wali :
a. Nama : Subadri
b. Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
c. Alamat : Kel. Tanjung Sari, Kec. Buay Madang Timur,
Kab. Oku Timur, prov. Sumatera Selatan.
10. Ibu :
a. Nama : Siti Maryaton
b. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
UNTUK KAWIN DENGAN
1. Nama lengkap : Mayang Putri Ningtyas
2. Tempat tanggal lahir : Oku Timur, 05 April 2001
3. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
5. Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Kel. Harjowinangun, Kec. Belitang,
Kab. Oku Timur, Prov. Sumatera Selatan.
7. Bapak/wali :
a. Nama : Samino
b. Agama : Islam
c. Pekerjaan : Petani/Pekebun
d. Alamat : Kel. Harjowinangun, Kec. Belitang, Kab. Ogan
Komering Ulu Timur, Prov. Sumatera Selatan.
8. Ibu :
a. Nama : Mismawati Ningsih
b. Agama : Islam
c. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
d. Alamat : Kel. Harjowinangun, Kec. Belitang,
Pernikahan akan dilangsungkan
1. Di : Oku Timur
2. Pada tanggal : ................................
II. Surat ijin kawin ini berlaku selama waktu enam bulan terhitung sejak hari dikeluarkan.
Dikeluarkan di Sintang
pada tanggal 2024
Komandan Batalyon Infanteri 642/Kapuas,
Dwiyanto Kusumo
Mayor Inf NRP 11050038160583
SURAT PERMOHONAN IJIN KAWIN
I. Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

1. Nama lengkap : Wahyu Setiawan
7. Agama : Islam
9. Bapak/wali :
a. Nama : Subadri
10. Ibu :
untuk kawin dengan
5. Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Kel. Harjowinangun, Kec. Belitang,
a. Nama : Samino
b. Agama : Islam
c. Pekerjaan : Petani/Pekebun
d. Alamat : Kel. Harjowinangun, Kec. Belitang, Kab. Ogan
8. Ibu :
a. Nama : Mismawati Ningsih
b. Agama : Islam
c. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
d. Alamat : Kel. Harjowinangun, Kec. Belitang,
Perkawinan akan dilangsungkan

1. Di : Oku Timur
2. Pada tanggal : ................................
II. Surat yang diperlukan terlampir.
Menyatakan perkawinan yang akan Sintang, Tgl................................2024
Dilangsungkan tidak melanggar
Hukum yang dianut
Mengetahui:
Yang Mengajukan Permohonan,
Komandan Kompi Senapan B,
Wahyu Setiawan
Fian Parman Ardiansyah, S.T. Han.
Prajurit Satu NRP 31190078250997
Letnan Satu Inf NRP 11160001651091
KOMANDO RESOR MILITER 121/ABW
BATALYON INFANTERI 642/KPS
SURAT KETERANGAN PERSONALIA

Nomor Ket/ / /2024
Yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : Irwansyah
2. Pangkat, korps, NRP : Letnan Satu Inf, 21020086420881
3. Jabatan, Kesatuan : Pgs. Pasipers Yonif 642/Kps
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

7. Agama : Islam
9. Bapak/wali :
a. Nama : Subadri
10. Ibu :
Adalah benar :
a. Belum pernah kawin
b. Sudah pernah kawin
c. Masih beristeri
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Sintang, 2024
a.n. Komandan Batalyon Infanteri 642/Kapuas
Pgs. Pasipers,
Irwansyah
.
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN CALON SUAMI/ISTERI
I. Yang bertanda tanggan dibawah ini :

5. Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Harjowinangun, Rt/Rw 006/004 Kel.
Harjowinangun, Kec. Belitang, Kab.
Oku Timur, Prov. Sumatera Selatan.
II. Setelah mengetahui :
1. Bahwa tugas anggota TNI-AD (calon suami/isteri) adalah mengabdi kepada

nusa,bangsa dan negara serta selaku alat negara harus tunduk dan taat kepada
kedinasannya dan patuh kepada tata tertib TNI-AD.
2. Kewajiban saya sebagai isteri/suami dari anggota TNI-AD.
III. Menyatakan bahwa saya :
1. Sanggup dan bersedia menjadi isteri/suami dari :

a. Nama lengkap : Wahyu Setiawan
b. Pangkat/NRP : Prajurit Satu/31190078250997
c. Jabatan : Danpokpan 1 Ru 3 Ton I Kipan B
d. Kesatuan : Yonif 642/Kps
e. Tempat tanggal lahir : Oku Timur, 15 September 1997
f. Bangsa : Indonesia
g. Agama : Islam
h. Tempat tinggal : Asmil Kipan B Yonif 642/Kps
i. Bapak/wali :
1). Nama : Subadri
2). Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
3). Alamat : Tanjung Sari, Rt/Rw 005/001 Kel. Tanjung
Sari, Kec. Buay Madang Timur, Kab. Oku
Timur, prov. Sumatera Selatan.
j. Ibu :
1). Nama : Siti Maryaton
2). Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
3). Alamat : Tanjung Sari, Rt/Rw 005/001 Kel. Tanjung
2. Sanggup menerima dan sukarela segala akibat sebagai isteri anggota TNI-AD.
Sintang, 2024
Yang membuat pernyataan
Calon Isteri,
Materai
Mayang Putri Ningtyas

SURAT PERSETUJUAN DARI AYAH CALON ISTERI
I. Yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama lengkap : Samino

2. Tempat tanggal lahir : Oku Timur, 07 Maret 1975
3. Pekerjaan : Petani/Pekebun
5. Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Harjowinangun, Kec. Belitang, Kab. Ogan
7. Selaku ayah dari :
a. Nama : Mayang Putri Ningtyas
b. Agama : Islam
c. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
d. Alamat : Harjowinangun, Rt/Rw 006/004 Kel.
II. Menyetujui dan tidak keberatan bahwa anak saya dikawinkan dengan :

2. Pangkat/NRP : Prajurit Satu/ 31190078250997
7. Agama : Islam
9. Bapak/wali :
a). Nama : Subadri
b). Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
c). Alamat : Tanjung Sari, Rt/Rw 005/001 Kel. Tanjung
10. Ibu :
a). Nama : Siti Maryaton
b). Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
c). Alamat : Tanjung Sari, Rt/Rw 005/001 Kel. Tanjung
III. Perkawinan akan dilangsungkan
1. Di : Oku Timur
2. Pada tanggal : ................................
IV. Demikian pernyataan saya buat dan kepada yang berwajib mohon maklum adanya.
Oku Timur, 2024

Selaku Ayah
Subadri
LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK
FORMULIR IZIN ORANG TUA

Model N 4
SURAT IZIN ORANG TUA WALI
A.
1. Nama lengkap dan Alias : Subadri
2. Bin : Mat Kusnan (Alm)
3. Nomor induk kependudukan : 16081201077000016
4. Tempat dan tanggal lahir : Oku Timur, 01 Juli 1970
5. Kewarganegaraan : Jawa/Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani/Pekebun
8. Tempat tinggal : Tanjung Sari, Rt/Rw 005/001 Kel. Tanjung
B.
1. Nama lengkap dan Alias : Siti Maryaton
2. Binti : Musadin
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
C. Adalah Ayah dan Ibu dari

1. Nama lengkap dan Alias : Mayang Putri Ningtyas
2. Binti : Samino
4. Tempat dan tanggal lahir : Oku Timur, 05 April 2001
6. Agama : Islam
8. Tempat tinggal : Harjowinangun, Rt/Rw 006/004 Kel.
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun untuk digunakan
seperluanya.
Oku Timur, 2024
Ayah Ayah
H. Sarmiji, S.Pd
Samino
LAMPIRAN IV

TENTANG
FORMULIR IZIN ORANG TUA

Model N 4
SURAT IZIN ORANG TUA WALI
A.
1. Nama lengkap dan Alias : Subadri
2. Bin : Mat Kusnan (Alm)
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
B.
1. Nama lengkap dan Alias : Siti Maryaton
2. Binti : Musadi(Alm)
4. Tempat dan tanggal lahir : Oku Timur, 06 JUli 1972
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
C. Adalah Ayah dan Ibu dari

1. Nama lengkap dan Alias : Wahyu Setiawan
2. Bin : Subadri
4. Tempat dan tanggal lahir : Oku Timur, 15 September 1997
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : TNI AD
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun untuk digunakan
seperluanya.
Oku Timur, 2024

Ayah Ayah
Sunardi
Subadri
LAMPIRAN II

TENTANG
FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Model N 2
Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan Oku Timur, 2024
Kepada Yth,
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kec. Belitang
Di Oku Timur
Dengan hormat kami mengajukan permohonan kehendak nikah perkawinan untuk atas nama kami calon
suami : Wahyu Setiawan dengan calon isteri Mayang Putri Ningtyas pada
hari..................tanggal..................,2024, Jam...........Wib, bertempat di.........................................................
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat pengantar perkawinan dari Desa/Kelurahan

2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotocopi KTP
4. Fotocopi Kartu Kelahiran
5. Fotocopi Kartu Keluarga
6. Paspoto 2 x 3 cm = 3 Lembar (Belatar belakang)
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa,

Dihadiri dan dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan
Diterima tanggal,..................................... Pemohon,

Yang menerima,
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negri
Wahyu Setiawan
LAMPIRAN I

TENTANG
Model N 1
KANTOR DESA / KELURAHAN : HARJOWINANGUN
KECAMATAN : BELITANG
KABUPATEN / KOTAMADYA : OKU TIMUR
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN
Nomor : .........................................
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
2. Bin : Samino
6. Agama : Islam
8. Tempat tinggal : Harjowinangun, Rt/Rw 006/004 Kel. Harjowinangun,
Kec.Belitang, Kab. Oku Timur, Prov. Sumatera Selatan.
9. Status perkawinan :
a. Laki-laki :
Atau beristri ke :
b. Perempuan : Perawan, Janda : Perawan
Nama Istri/Suami Terdahulu :
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama lengkap dan Alias : Samino
Bin : Kromo Suwito(Alm)
Nomor induk kependudukan : 1608060703750004
Tempat dan tanggal lahir : Oku Timur, 07 Maret 1975
Kewarganegaraan : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Tempat tinggal : Harjowinangun, Rt/Rw 006/004 Kel. Harjowinangun,
Kec.Belitang, Kab. Ogan Komering Ulu Timur, Prov.
Sumatera Selatan.
Dengan seorang wanita

Nama lengkap dan Alias : Mismawati Ningsih
Binti : Misdi
Tempat dan tanggal lahir : Oku Timur, 15 Juni 1980
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Tempat tinggal : Harjowinangun, Rt/Rw 006/004 Kel. Harjowinangun,
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan sebagai
mana mestinya.
Oku Timur, 2024
Lurah Harjowinangun,
LAMPIRAN I

TENTANG
Model N 1
KANTOR DESA / KELURAHAN : BUNUT
KECAMATAN : KAPUAS
KABUPATEN / KOTAMADYA : SANGGAU
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN
Nomor : .........................................
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
2. Bin : Subadri
4. Tempat dan tanggal lahir : Oku Timur, 15 September 1997
6. Agama : Islam
9. Status perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda, : Jejaka
Atau beristri ke :
b. Perempuan : Perawan, Janda :

Nama Istri terdahulu :
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama lengkap dan Alias : Subadri

Bin : Mat Kusnan (Alm)
Tempat dan tanggal lahir : Oku Timur, 01 Juli 1970
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
Tempat tinggal : Tanjung Sari, Rt/Rw 005/001 Kel. Tanjung Sari, Kec. Buay
Madang Timur, Kab. Oku Timur, prov. Sumatera Selatan.
Dengan seorang wanita

Nama lengkap dan Alias : Siti Maryaon
Binti : Musadin
Tempat dan tanggal lahir : Oku Timur, 06 Juli 1972
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Tempat tinggal :Tanjung Sari, Rt/Rw 005/001 Kel. Tanjung Sari, Kec. Buay
Madang Timur, Kab. Oku Timur, prov. Sumatera Selatan.
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan sebagai
mana mestinya.
Sanggau, 2023
Lurah Bunut,
GORDIANUS,S.A.B
PENATA MUDA TK.I
NIP. 19751016 200604 1 015
LAMPIRAN III

TENTANG
Model N 3
FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang bertanda tangan dibawah ini:
A. Calon Suami
2. Bin : Subadri
4. Tempat dan tanggal lahir : Oku Timur, 15 Sptember 1997
6. Agama : Islam
B. Calon Isteri
2. Bin : Samino
6. Agama : Islam
8. Tempat tinggal : Harjowinangun, Rt/Rw 006/004 Kel. Harjowinangun,
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada paksaan
dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini di buat untuk di gunakan seperlunya.
Sanggau, 2024
Calon Suami Calon Isteri
Wahyu Setiawan Mayang Putri Ningtyas

Prajurit Satu NRP 31190078250997
PERSIT KARTIKA CHANDRA KIRANA

CABANG LIII YONIF 642
KOORCAB REM 121 PD XII/TANJUNGPURA
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Mayang Putri Ningtyas
2. Tempat/tanggal lahir : Oku Timur, 05 April 2001
3. Tempat Tinggal : Harjowinangun Rt/Rw 006/004, Kel. Harjowinangun,
Kec. Belitang, Kab. Oku Timur,Prov. Sumatra Selatan.
Selaku Isteri dari
1. Nama : Wahyu Setiawan
2. Pangkat/Jabatan : Prajurit Satu/Danpokpan 1 Ru 3 Ton I Kipan B
3. Kesatuan : Yonif 642/Kps.
Menyatakan bersedia mendampingi dimana saja suami ditempatkan, menghadiri setiap

kegiatan dan melaksanakan semua aturan yang berlaku pada organisasi Persit Kartika
Chandra Kirana Ranting 3 Cabang LIII Yonif 642 Koorcab Rem 121 PD XII/Tanjungpura.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun dan
apabila saya melanggar ataupun tidak melaksanakan pernyataan ini saya bersedia diberikan
sanksi dari organisasi Persit Kartika Chandra Kirana Ranting 3 Cabang LIII Yonif 642 Koorcab
Rem 121 PD XII/Tanjungpura.
Dibuat di Sintang
pada tanggal, 2024
Yang Menyatakan,
Persit Kartika Chandra Kirana Persit Kartika Chandra Kirana

Cabang LIII Yonif 642 Koorcab Rem 121 Ranting 3 Cabang LIII Yonif 642 Koorcab
PD XII/Tanjungpura Rem 121 PD XII/Tanjungpura
Ketua, Ketua,
Ny. Dwiyanto Kusumo Ny. Fian Parman Ardiansyah
Pembina Harian
Persit Kartika Chandra Kirana
Cabang LIII Yonif 642 Koorcab Rem 121
PD XII/Tanjungpura
Pgs. Perwira Seksi Personel,
Irwansyah

CABANG LIII YONIF 642
SURAT PERNYATAAN
2. Calon Isteri dari : Prajurit Satu Wahyu Setiawan
4. Alamat : Asmil Kipan B Yonif 642/Kps.
Akan mengikuti :
- Kegiatan - kegiatan persit.
Dibuat di Sintang
pada tanggal, 2024
Yang Menyatakan,

Cabang LIII Yonif 642 Koorcab Rem 121 Ranting 3 Cabang LIII Yonif 642
PD XII/Tanjungpura Koorcab Rem 121 PD XII/Tanjungpura
Ketua, Ketua,
Pembina Harian
PD XII/Tanjungpura
Irwansyah
CABANG LIII YONIF 642 CONTOH TULIS TANGAN
SURAT PERNYATAAN
2. Tempat/tanggal lahir : Oku Timur, 05 April 2001
3. Tempat Tinggal : Harjowinangun Rt/Rw 006/004, Kel. Harjowinangun,
Kec. Belitang, Kab. Oku Timur,Prov. Sumatra Selatan.
Selaku Isteri dari
1. Nama : Wahyu Setiawan
2. Pangkat/Jabatan : Prajurit Satu/Danpokpan 1 Ru 3 Ton I Kipan B
3. Kesatuan : Yonif 642/Kps.
Menyatakan bersedia mendampingi dimana saja suami ditempatkan, menghadiri setiap

kegiatan dan melaksanakan semua aturan yang berlaku pada organisasi Persit Kartika
Chandra Kirana Ranting 3 Cabang LIII Yonif 642 Koorcab Rem 121 PD XII/Tanjungpura.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun dan
apabila saya melanggar ataupun tidak melaksanakan pernyataan ini saya bersedia diberikan
sanksi dari organisasi Persit Kartika Chandra Kirana Ranting 3 Cabang LIII Yonif 642 Koorcab
Rem 121 PD XII/Tanjungpura.
Dibuat di Sintang
pada tanggal, 2024
Yang Menyatakan,
materai

Cabang LIII Yonif 642 Koorcab Rem 121 Ranting 3 Cabang LIII Yonif 642 Koorcab
PD XII/Tanjungpura Rem 121 PD XII/Tanjungpura
Ketua, Ketua,
Pembina Harian
PD XII/Tanjungpura
Irwansyah

Komando Resor Militer 121/abw Batalyon Infanteri 642/Kps Surat Ijin Kawin

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Komando Resor Militer 121/abw Batalyon Infanteri 642/Kps Surat Ijin Kawin

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KOMANDO RESOR MILITER 121/ABW

BATALYON INFANTERI 642/KPS

Komandan Batalyon Infanteri 642/Kapuas,

I. Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Perkawinan akan dilangsungkan

SURAT KETERANGAN PERSONALIA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap : Wahyu Setiawan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

I. Yang bertanda tanggan dibawah ini :

1. Nama lengkap : Mayang Putri Ningtyas

II. Setelah mengetahui :

1. Bahwa tugas anggota TNI-AD (calon suami/isteri) adalah mengabdi kepada

2. Kewajiban saya sebagai isteri/suami dari anggota TNI-AD.

III. Menyatakan bahwa saya :

1. Sanggup dan bersedia menjadi isteri/suami dari :

Mayang Putri Ningtyas

I. Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama lengkap : Samino

1. Nama lengkap : Wahyu Setiawan

III. Perkawinan akan dilangsungkan

Oku Timur, 2024

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

FORMULIR IZIN ORANG TUA

C. Adalah Ayah dan Ibu dari

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

FORMULIR IZIN ORANG TUA

C. Adalah Ayah dan Ibu dari

Oku Timur, 2024

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan Oku Timur, 2024

1. Surat pengantar perkawinan dari Desa/Kelurahan

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa,

Diterima tanggal,..................................... Pemohon,

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

Dengan seorang wanita

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

b. Perempuan : Perawan, Janda :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama lengkap dan Alias : Subadri

Dengan seorang wanita

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Demikian surat persetujuan ini di buat untuk di gunakan seperlunya.

Wahyu Setiawan Mayang Putri Ningtyas

PERSIT KARTIKA CHANDRA KIRANA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

2. Tempat/tanggal lahir : Oku Timur, 05 April 2001

3. Tempat Tinggal : Harjowinangun Rt/Rw 006/004, Kel. Harjowinangun,

Kec. Belitang, Kab. Oku Timur,Prov. Sumatra Selatan.

Selaku Isteri dari

1. Nama : Wahyu Setiawan

2. Pangkat/Jabatan : Prajurit Satu/Danpokpan 1 Ru 3 Ton I Kipan B

3. Kesatuan : Yonif 642/Kps.

Menyatakan bersedia mendampingi dimana saja suami ditempatkan, menghadiri setiap

Mayang Putri Ningtyas

Persit Kartika Chandra Kirana Persit Kartika Chandra Kirana

Ny. Dwiyanto Kusumo Ny. Fian Parman Ardiansyah

PERSIT KARTIKA CHANDRA KIRANA

1. Nama : Mayang Putri Ningtyas