BRIGADE INFANTERI 19/KHATULISTIWA

BATALYON INFANTERI 645/GARDATAMA YUDHA

SURAT IJIN KAWIN
Nomor SIK/ / III /2021
I. Berdasarkan surat permohonan izin kawin tanggal..............
Diberikan ijin kepada :
1. Nama lengkap : Zahri;
2. Pangkat, korps, NRP. : Prajurit Satu, 31140053600993;
3. Jabatan : Taban So Regu III Ton 2;
4. Kesatuan : Yonif 645/Gty;
5. Tempat tanggal lahir : Sungai Pinang, 22 September 1993;
6. Bangsa : Indonesia;
7. Agama : Islam; dan
8. Tempat tinggal : Asmil Kipan C Yonif 645/Gty.
9. Bapak / wali :
a. Nama : M. Nasir;
b. Agama : Islam;
c. Pekerjaan : Petani; dan
d. Alamat : Lingkungan 1, RT/RW. 002/000, Kel. Sungai
Pinang, Kec. Sungai Pinang, Kab. Ogan
Ilir, Prov. Sumatera Selatan.
10. Ibu :
a. Nama : Hasina;
b. Agama : Islam;
c. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga; dan
d. Alamat : Lingkungan 1, RT/RW. 002/000, Kel. Sungai
Pinang, Kec. Sungai Pinang, Kab. Ogan
Ilir, Prov. Sumatera Selatan.
Mohon ijin untuk kawin dengan
1. Nama lengkap : Weny Marta Tiara Ningsih;
2. Tempat tanggal lahir : Palembang, 13 Januari 1997;
3. Pekerjaan : Perawat;
4. Bangsa : Indonesia;
5. Agama : Islam; dan
6. Tempat tinggal : Jl. Dewantara, RT/RW. 004/000, Kel. Pantunas
Kec. Tungkal Ilir, Kab. Tanjung Jabung
Barat, Prov. Jambi.
7. Bapak / wali :
a. Nama : Masril;
b. Agama : Islam;
c. Pekerjaan : TNI - AD; dan
d. Alamat : Jl. Dewantara, RT/RW. 004/000, Kel. Pantunas
Kec. Tungkal Ilir, Kab. Tanjung Jabung
Barat, Prov. Jambi.
8. Ibu :
a. Nama : Candra Kusniati;
b. Agama : Islam;
c. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga; dan
d. Alamat : Jl. Dewantara, RT/RW. 004/000, Kel. Pantunas
Kec. Tungkal Ilir, Kab. Tanjung Jabung
Barat, Prov. Jambi.
Perkawinan akan dilangsungkan
1. Di : Pantunas; dan
2. Pada tanggal : .....................

II. Surat ijin kawin ini berlaku selama waktu enam bulan terhitung sejak hari dikeluarkan.

Dikeluarkan di Sambas
Pada tanggal 2021
Komandan Batalyon

Khusnun Dwi Putranto, S.E

Mayor Inf NRP 11030022520780
 SURAT PERMOHONAN IJIN KAWIN

I. Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

1. Nama lengkap : Zahri;
2. Pangkat, korps, NRP : Prajurit Satu, 31140053600993;
3. Jabatan : Taban So Regu III Ton 2;
4. Kesatuan : Yonif 645/Gty;
5. Tempat tanggal lahir : Sungai Pinang, 22 September 1993;
6. Bangsa : Indonesia;
7. Agama : Islam; dan
8. Tempat tinggal : Asmil Kipan C Yonif 645/Gty.
9. Bapak / wali :
a. Nama : M. Nasir;
b. Agama : Islam;
c. Pekerjaan : Petani; dan
d. Alamat : Lingkungan 1, RT/RW. 002/000, Kel. Sungai
Pinang, Kec. Sungai Pinang, Kab. Ogan Ilir,
Prov. Sumatera Selatan.
10. Ibu :
a. Nama : Hasina;
b. Agama : Islam;
c. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga; dan
d. Alamat : Lingkungan 1, RT/RW. 002/000, Kel. Sungai
Pinang, Kec. Sungai Pinang, Kab. Ogan Ilir,
Prov. Sumatera Selatan.

Mohon ijin untuk kawin dengan

1. Nama lengkap : Weny Marta Tiara Ningsih;

2. Tempat tanggal lahir : Palembang, 13 Januari 1997;
3. Pekerjaan : Perawat;
4. Bangsa : Indonesia;
5. Agama : Islam; dan
6. Tempat tinggal : Jl. Dewantara, RT/RW. 004/000, Kel. Pantunas
Kec. Tungkal Ilir, Kab. Tanjung Jabung Barat,
Prov. Jambi.
7. Bapak / wali :
a. Nama : Masril;
b. Agama : Islam;
c. Pekerjaan : TNI - AD; dan
d. Alamat : Jl. Dewantara, RT/RW. 004/000, Kel. Pantunas
Kec. Tungkal Ilir, Kab. Tanjung Jabung Barat,
Prov. Jambi.
8. Ibu :
a. Nama : Candra Kusniati;
b. Agama : Islam;
c. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga; dan
d. Alamat : Jl. Dewantara, RT/RW. 004/000, Kel. Pantunas
Kec. Tungkal Ilir, Kab. Tanjung Jabung Barat,
Prov. Jambi.

Perkawinan akan dilangsungkan

1. Di : Pantunas; dan
2. Pada tanggal : .....................

II. Surat yang diperlukan terlampir.

Menyatakan perkawinan yang akan dilangsungkan tidak melanggar hukum yang dianut.

Bengkayang,............................2021
Plh. Komandan Kompi C, Yang Mengajukan Permohonan,
Danton I

Chandra Putra Prakasa Zahri

Letnan Dua Inf 21020089230382 Prajurit Satu NRP 31140053600993
 BRIGADE INFANTERI 19/KHATULISTIWA
BATALYON INFANTERI 645/GARDATAMA YUDHA

SURAT KETERANGAN PERSONALIA

Nomor Ket/ / III /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Haris Verbiyan Saputra;

2. Pangkat, korps, NRP : Letnan Satu Inf 11150009841092; dan
3. Jabatan, Kesatuan : Pasi-3/Pers Yonif 645/Gty.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap : Zahri;

2. Pangkat, korps, NRP : Prajurit Satu, 31140053600993;
3. Jabatan : Taban So Regu III Ton 2;
4. Kesatuan : Yonif 645/Gty;
5. Tempat tanggal lahir : Sungai Pinang, 22 September 1993;
6. Bangsa : Indonesia;
7. Agama : Islam; dan
8. Tempat tinggal : Asmil Kipan C Yonif 645/Gty.
9. Bapak / wali :
a. Nama : M. Nasir;
b. Agama : Islam;
c. Pekerjaan : Petani; dan
d. Alamat : Lingkungan 1, RT/RW. 002/000, Kel. Sungai
Pinang Kec. Sungai Pinang, Kab. Ogan Ilir,
Prov. Sumatera Selatan.
10. Ibu :
a. Nama : Hasina;
b. Agama : Islam;
c. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga; dan
d. Alamat : Lingkungan 1, RT/RW. 002/000, Kel. Sungai
Pinang, Kec. Sungai Pinang, Kab. Ogan Ilir,
Prov. Sumatera Selatan.
Adalah benar :
a. Belum pernah kawin;
b. Sudah pernah kawin; dan
c. Masih beristri

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Sambas , 2021
a.n. Komandan Batalyon Infanteri 645/Gardatama Yudha
Pasi-3/Pers,

Haris Verbiyan Saputra

Letnan Satu Inf NRP 11150009841092
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN CALON SUAMI/ISTRI

I. Yang bertanda tanggan dibawah ini :

1. Nama lengkap : Weny Marta Tiara Ningsih;

2. Tempat tanggal lahir : Palembang, 13 Januari 1997;
3. Pekerjaan : Perawat;
4. Bangsa : Indonesia;
5. Agama : Islam; dan
6. Tempat tinggal : Jl. Dewantara, RT/RW. 004/000, Kel. Pantunas.
Kec. Tungkal Ilir, Kab. Tanjung Jabung Barat,
Prov. Jambi.

II. Setelah mengetahui:

1. Bahwa tugas anggota TNI-AD ( calon suami / Istri ) adalah mengabdi kepada
nusa,bangsa dan negara serta selaku alat negara harus tunduk dan taat kepada
kedinasannya dan patuh kepada tata tertib TNI – AD.

2. Kewajiban saya sebagai Istri / suami dari anggota TNI-AD.

III. Menyatakan bahwa saya :

1. Sanggup dan bersedia menjadi Istri / suami dari :

a. Nama lengkap : Zahri;

b. Pangkat, korps, NRP : Prajurit Satu, 31140053600993;
c. Jabatan : Taban So Regu III Ton 2;
d. Kesatuan : Yonif 645/Gty;
e. Tempat tanggal lahir : Sungai Pinang, 22 September 1993;
f. Bangsa : Indonesia;
g. Agama : Islam; dan
h. Tempat tinggal : Asmil Kipan C Yonif 645/Gty.
i. Bapak / wali :
1) Nama : M. Nasir;
2) Agama : Islam;
3) Pekerjaan : Petani; dan
4) Alamat : Lingkungan 1, RT/RW. 002/000, Kel. Sungai
Pinang, Kec. Sungai Pinang. Kab. Ogan Ilir,
Prov. Sumatera Selatan.
j. Ibu :
1) Nama : Hasina;
2) Agama : Islam;
3) Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga; dan
4) Alamat : Lingkungan 1, RT/RW. 002/000, Kel. Sungai
Pinang, Kec. Sungai Pinang, Kab. Ogan Ilir,
Prov. Sumatera Selatan.

2. Sanggup menerima dengan sukarela segala akibat sebagai Istri anggota TNI-AD.

Tungkal Ilir, 2021

Yang membuat pernyataan
Calon Istri

Materai

Weny Marta Tiara Ningsih

 SURAT PERSETUJUAN DARI WALI CALON ISTRI

I. Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : Masril;

2. Tempat tanggal lahir : Padang, 15 Oktober 1972;
3. Pekerjaan : TNI - AD;
4. Bangsa : Indonesia;
5. Agama : Islam; dan
6. Tempat tinggal : Jl. Dewantara, RT/RW. 004/000, Kel. Pantunas,
Kec. Tungkal Ilir, Kab. Tanjung Jabung Barat,
Prov. Jambi.
7. Selaku ayah dari :
a. Nama : Weny Marta Tiara Ningsih;
b. Agama : Islam;
c. Pekerjaan : Perawat; dan
d. Alamat : Jl. Dewantara, RT/RW. 004/000, Kel. Pantunas,
Kec. Tungkal Ilir, Kab. Tanjung Jabung Barat,
Prov. Jambi.

II. Menyetujui dan tidak keberatan bahwa anak saya dikawinkan dengan :

1. Nama lengkap : Zahri;

2. Pangkat, korps, NRP : Prajurit Satu, 31140053600993;
3. Jabatan : Taban So Regu III Ton 2;
4. Kesatuan : Yonif 645/Gty;
5. Tempat tanggal lahir : Sungai Pinang, 22 September 1993;
6. Bangsa : Indonesia;
7. Agama : Islam; dan
8. Tempat tinggal : Asmil Kipan C Yonif 645/Gty.
9. Bapak / wali :
a. Nama : M. Nasir;
b. Agama : Islam;
c. Pekerjaan : TNI AD; dan
d. Alamat : Lingkungan 1, RT/RW. 002/000, Kel. Sungai
Pinang, Kec. Sungai Pinang, Kab. Ogan Ilir,
Prov. Sumatera Selatan.
10. Ibu :
a. Nama : Hasina;
b. Agama : Islam;
c. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga; dan
d. Alamat : Lingkungan 1, RT/RW. 002/000, Kel. Sungai
Pinang, Kec. Sungai Pinang, Kab. Ogan Ilir,
Prov. Sumatera Selatan
Perkawinan akan dilangsungkan

1. Di : Pantunas
2. Pada tanggal : ..............

III. Demikian pernyataan saya buat dan kepada yang berwajib mohon maklum adanya.

Tungkal Ilir, 2021

Selaku Orang tua/Wali

Masril
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
KECAMATAN TUNGKAL ILIR
KELURAHAN PANTUNAS
Jl. Beringin Ujung Kuala Tungkal Kode Pos 36513

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Lurah Pantunas Kec. Tungkal Ilir Kab. Tanjung
Jabung Barat menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap : Weny Marta Tiara Ningsih;

2. Tempat tanggal lahir : Palembang, 13 Januari 1997;
3. Pekerjaan : Perawat;
4. Bangsa : Indonesia;
5. Agama : Islam; dan
6. Tempat tinggal : Jl. Dewantara, RT/RW. 004/000, Kel. Pantunas,
Kec. Tungkal Ilir, Kab. Tanjung Jabung Barat,
Prov. Jambi.

Bahwa nama yang bersangkutan di atas benar-benar Penduduk yang

berdomisili/bertempat tinggal di Jl. Dewantara, RT/RW.004/000, Kel. Pantunas, Kec. Tungkal
Ilir, Kab. Tanjung Jabung Barat, Prov. Jambi.

Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan melengkapi
persyaratan perkawinan/menikah.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan diberikan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tungkal Ilir, 2021

Kepala Lurah Pantunas

Nama Kepala Lurah

 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR
KECAMATAN SUNGAI PINANG
Alamat Jl. KELURAHAN SUNGAI PINANG
Lettu H. Ishak Ibrahim Nomor 1 Kelurahan Sungai Pinang (30661)

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Lurah Sungai Pinang Kec. Sungai Pinang Kab.
Ogan Ilir Prov. Sumatera Selatan menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap : Zahri

2. Jenis kelamin : Laki – laki
3. Tempat tanggal lahir : Sungai Pinang, 22 September 1993
4. Warga negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : TNI – AD
7. Kartu tanda penduduk : -
8. Tempat tinggal : Asmil Kipan C Yonif 645/Gty.

Bahwa nama yang bersangkutan diatas benar–benar penduduk yang

berdomisili/bertempat tinggal di Asmil Kipan C Yonif 645/Gty Kepala Lurah Sungai Pinang Kec.
Sungai Pinang Kab. Ogan Ilir Prov. Sumatera Selatan.

Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan melengkapi
persyaratan perkawinan/menikah.

Demikian keterangan ini di buat dan diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sungai Pinang, 2021

Kepala Lurah Sungai Pinang

Panisar, S.Kmo
NIP. 197907112010011023
 Lampiran 10 PMA No. 298 Tahun 2003
Pasal 8 ayat ( 1 ) Huruf C
Model N 4

KANTOR DESA / KELURAHAN : PANTUNAS

KECAMATAN : TUNGKAL ILIR
KABUPATEN / KOTAMADYA : TANJUNG JABUNG BARAT

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama lengkap : Masril;

2. Tempat tanggal lahir : Padang, 15 Oktober 1972;
3. Pekerjaan : TNI - AD;
4. Bangsa : Indonesia;
5. Agama : Islam; dan
6. Tempat tinggal : Jl. Dewantara, RT/RW. 004/000, Kel. Pantunas,
Kec. Tungkal Ilir, Kab. Tanjung Jabung Barat,
Prov. Jambi.

II. 1. Nama lengkap : Candra Kusniati;

2. Tempat tanggal lahir : Pagaralam, 19 Desember 1974;
3. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga;
4. Bangsa : Indonesia;
5. Agama : Islam; dan
6. Tempat tinggal : Jl. Dewantara, RT/RW. 004/000, Kel. Pantunas,
Kec. Tungkal Ilir, Kab. Tanjung Jabung Barat,
Prov. Jambi.

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1. Nama lengkap : Weny Marta Tiara Ningsih;

2. Tempat tanggal lahir : Palembang, 13 Januari 1997;
3. Pekerjaan : Perawat;
4. Bangsa : Indonesia;
5. Agama : Islam; dan
6. Tempat tinggal : Jl. Dewantara, RT/RW. 004/000, Kel. Pantunas,
Kec. Tungkal Ilir, Kab. Tanjung Jabung Barat,
Prov. Jambi.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

Tungkal Ilir, 2021

Kepala Lurah Pantunas

Nama,gelar.nip
 Lampiran 10 PMA No. 298 Tahun 2003
Pasal 8 ayat ( 1 ) Huruf c
Model N 4

KANTOR DESA / KELURAHAN : SUNGAI PINANG

KECAMATAN : SUNGAI PINANG
KABUPATEN / KOTAMADYA : OGAN ILIR

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama lengkap : M. Nasir ;

2. Tempat tanggal lahir : Sungai Pinang, 14 Maret 1947;
3. Pekerjaan : Petani;
4. Bangsa : Indonesia;
5. Agama : Islam; dan
6. Tempat tinggal : Lingkungan 1, RT/RW.002/000, Kel. Sungai Pinang
Kec. Sungai Pinang, Kab. Ogan Ilir, Prov.
Sumatera Selatan.

II. 1. Nama lengkap : Hasina;

2. Tempat tanggal lahir : Sungai Pinang, 21 Juni 1950;
3. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga;
4. Bangsa : Indonesia;
5. Agama : Islam; dan
6. Tempat tinggal : Lingkungan 1, RT/RW.002/000, Kel. Sungai Pinang
Kec. Sungai Pinang, Kab. Ogan Ilir, Prov.
Sumatera Selatan.

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1. Nama lengkap : Zahri;

2. Tempat tanggal lahir : Sungai Pinang, 22 September 1993;
3. Pekerjaan : TNI – AD;
4. Bangsa : Indonesia;
5. Agama : Islam; dan
6. Tempat tinggal : Asmil Kipan C Yonif 645/Gty.

Demikian surat keterangan ini di buat mengingat sumpah jabatan dan untuk di gunakan
seperlunya.

Sungai Pinang, 2021

Kepala Lurah Sungai Pinang

Panisar, S.Kmo
NIP. 197907112010011023
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
KECAMATAN TUNGKAL ILIR
KELURAHAN PANTUNAS
Jl. Beringin Ujung Kuala Tungkal Kode Pos 36513

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Lurah Pantunas Kec. Tungkal Ilir Kab.
Tanjung Jabung Barat menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. BAPAK/WALI :
1. Nama lengkap : Masril;
2. Tempat tanggal lahir : Padang, 15 Oktober 1972;
3. Pekerjaan : TNI-AD;
4. Bangsa : Indonesia;
5. Agama : Islam; dan
6. Tempat tinggal : Jl. Dewantara, RT/RW. 004/000, Kel. Pantunas,
Kec. Tungkal Ilir, Kab.Tanjung Jabung Barat,
Prov. Jambi.
II. IBU/WALI :
1. Nama lengkap : Candra Kusniati;
2. Tempat tanggal lahir : Pagar Alam, 19 Desember 1974;
3. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga;
4. Bangsa : Indonesia;
5. Agama : Islam; dan
6. Tempat tinggal : Jl. Dewantara, RT/RW. 004/000, Kel. Pantunas,
Kec. Tungkal Ilir, Kab.Tanjung Jabung Barat,
Prov. Jambi.

Kedua orang tua wali tersebut di atas, sesuai dengan data yang ada pada kami,
benar bertempat di Kelurahan Pantunas Kec. Tungkal Ilir Kab. Tanjung Jabung Barat,
keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan melengkapi persyaratan
perkawinan/menikah anaknya yang bernama Weny Marta Tiara Ningsih.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tungkal Ilir, 2021

Kepala Lurah Pantunas

Nama,gelar, nip,
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR
KECAMATAN SUNGAI PINANG
KELURAHAN SUNGAI PINANG
Alamat Jl. Lettu H. Ishak Ibrahim Nomor 1 Kelurahan Sungai Pinang (30661)

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Lurah Sungai Pinang Kec. Sungai Pinang Kab.
Ogan Ilir Prov. Sumatera Selatan menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. BAPAK/WALI
1. Nama lengkap : M. Nasir;
2. Tempat tanggal lahir : Sungai Pinang, 14 Maret 1947;
3. Pekerjaan : Petani;
4. Bangsa : Indonesia;
5. Agama : Isl; danam
6. Tempat tinggal : Lingkungan 1, RT/RW. 002/000.Kel. Sungai Pinang,
Kec. Sungai Pinang, Kab. Ogan Ilir, Prov. Sumsel.

II. IBU/WALI
1. Nama lengkap : Hasina;
2. Tempat tanggal lahir : Sungai Pinang, 21 Juni 1950;
3. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga;
4. Bangsa : Indonesia;
5. Agama : Islam; dan
6. Tempat tinggal : Lingkungan 1, RT/RW. 002/000.Kel. Sungai Pinang,
Kec. Sungai Pinang, Kab. Ogan Ilir, Prov. Sumsel.

Kedua orang tua wali tersebut di atas, sesuai dengan data yang ada pada kami, benar
bertempat tinggal di Kel. Sungai Pinang Kec. Sungai Pinang Kab. Ogan Ilir Prov. Sumatera
Selatan..

Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan melengkapi
persyaratan perkawinan / menikah anaknya yang bernama Zahri.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Pinang, 2021

Kepala Lurah Sungai Pinang

Panisar, S.Kmo
NIP. 197907112010011023
 Lampiran 8 PMA No. 298 Tahun 2003
Pasal 8 ayat ( 1 ) Huruf b
Model N 2

KANTOR DESA / KELURAHAN : PANTUNAS

KECAMATAN : TUNGKAL ILIR
KABUPATEN / KOTAMADYA : TANJUNG JABUNG BARAT

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama lengkap : Weny Marta Tiara Ningsih;

2. Tempat tanggal lahir : Palembang, 13 Januari 1997;
3. Pekerjaan : Perawat;
4. Bangsa : Indonesia;
5. Agama : Islam; dan
6. Tempat tinggal : Jl. Dewantara, RT/RW. 004/000, Kel. Pantunas,
Kec. Tanjung Jabung Barat, Kab. Tanjung
Jabung Barat, Prov. Jambi.

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

II. 1. Nama lengkap : Masril;

2. Tempat tanggal lahir : Padang, 15 Oktober 1972;
3. Pekerjaan : TNI - AD;
4. Bangsa : Indonesia;
5. Agama : Islam; dan
6. Tempat tinggal : Jl. Dewantara, RT/RW. 004/000, Kel. Pantunas,
Kec. Tungkal Ilir, Kab. Tanjung Jabung Barat,
Prov. Jambi.

Dengan seorang wanita :

III. 1. Nama lengkap : Candra Kusniati;

2. Tempat tanggal lahir : Pagar Alam, 19 Desember 1974;
3. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga;
4. Bangsa : Indonesia;
5. Agama : Islam; dan
6. Tempat tinggal : Jl. Dewantara, RT/RW. 004/000, Kel. Pantunas,
Kec. Tungkal Ilir, Kab. Tanjung Jabung Barat,
Prov. Jambi.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dapat digunakan seperlunya.

Tungkal Ilir, 2021

Kepala Lurah Pantunas

Nama,gelar.nip
 Lampiran 8 PMA No.298 Tahun 2003
Pasal 8 ayat ( 1 ) Huruf b
Model N 2

KANTOR DESA / KELURAHAN : SUNGAI PINANG

KECAMATAN : SUNGAI PINANG
KABUPATEN / KOTAMADYA : OGAN ILIR

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama lengkap : Zahri;

2. Tempat tanggal lahir : Sungai Pinang, 22 September 1993;
3. Pekerjaan : TNI - AD;
4. Bangsa : Indonesia;
5. Agama : Islam; dan
6. Tempat tinggal : Asmil Kompi C Yonif 645/Gty.

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

I. 1. Nama lengkap : M. Nasir;

2. Tempat tanggal lahir : Sungai Pinang, 14 Maret 1947;
3. Pekerjaan : Petani;
4. Bangsa : Indonesia;
5. Agama : Islam; dan
6. Tempat tinggal : Lingkungan 1, RT/RW. 002/000, Kel. Sungai Pinang,
Kec. Sungai Pinang, Kab. Ogan Ilir, Prov. Sumsel.

II. 1. Nama lengkap : Hasina;

2. Tempat tanggal lahir : Sungai Pinang, 21 Juni 1950;
3. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga;
4. Bangsa : Indonesia;
5. Agama : Islam; dan
6. Tempat tinggal : Lingkungan 1, RT/RW. 002/000, Kel. Sungai Pinang,
Kec. Sungai Pinang, Kab. Ogan Ilir, Prov. Sumsel.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dapat digunakan seperlunya.

Sungai Pinang, 2021

Kepala Lurah Sungai Pinang

Panisar, S.Kmo
NIP. 197907112010011023
 Lampiran 7 KMA No.298 Tahun 2003
Pasal 5 ayat ( 1 )
Model N 1

KANTOR DESA / KELURAHAN : PANTUNAS

KECAMATAN : TUNGKAL ILIR
KABUPATEN / KOTAMADYA : TANJUNG JABUNG BARAT

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap : Weny Marta Tiara Ningsih;

2. Tempat tanggal lahir : Palembang, 13 Januari 1997;
3. Pekerjaan : Perawat;
4. Bangsa : Indonesia;
5. Agama : Islam; dan
6. Tempat tinggal : Jl. Dewantara, RT/RW. 004/000, Kel. Pantunas,
Kec. Tungkal Ilir, Kab. Tanjung Jabung Barat, Prov.
Jambi.
7. Binti : Masril
8. Status perkawinan :
a. Jika pria terangkan jejaka
duda, atau berIstri dan
berapa Istrinya : -

b. Jika wanita, terangkan

perawan atau janda : Perawan

9. Nama Istri/suami terdahulu : -

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.

Tungkal Ilir, 2021

Kepala Lurah Pantunas

Nama, gelar,nip
 Lampiran 7 KMA No.298 Tahun 2003
Pasal 5 ayat ( 1 )
Model N 1

KANTOR DESA / KELURAHAN : SUNGAI PINANG

KECAMATAN : SUNGAI PINANG
KABUPATEN / KOTAMADYA : OGAN ILIR

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap : Zahri;

2. Jenis kelamin : Laki – laki;
3. Tempat tanggal lahir : Sungai Pinang, 22 September 1993;
4. Kewarganegaraan : Indonesia;
5. Agama : Islam;
6. Pekerjaan : TNI – AD; dan
7. Tempat tinggal : Asmil Kompi C Yonif 645/Gty
8. Bin : M. Nasir
9. Status perkawinan :
a. Jika pria terangkan jejaka
duda, atau berIstri dan
berapa Istrinya : Jejaka

b. Jika wanita, terangkan

perawan atau janda : -

10. Nama Istri/suami terdahulu : -

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.

Sungai Pinang, 2021

Kepala Lurah Sungai Pinang

Panisar, S.Kmo
NIP. 197907112010011023
 Lampiran 9 PMA No. 298 Tahun 2003
Pasal 8 ayat ( 1 ) huruf b
Model N 3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. CALON SUAMI :

1. Nama lengkap : Zahri;

2. Tempat tanggal lahir : Sungai Pinang, 22 September 1993;
3. Pekerjaan : TNI – AD;
4. Agama : Islam; dan
5. Alamat : Asmil Kompi Yonif 645/Gty.

II. CALON ISTRI :

1. Nama lengkap : Weny Marta Tiara Ningsih;

2. Tempat tanggal lahir : Palembang, 13 Januari 1997;
3. Pekerjaan : Perawat;
4. Agama : Islam; dan
5. Alamat : Jl. Dewantara, RT/TW.004/000, Kel. Pantunas,
Kec. Tungkal Ilir, Kab.Tanjung Jabung Barat,
Prov. Jambi.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya atas dasar sukarela, dengan kesadaran
sendiri tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Pantunas, 2021

I. Calon Suami II. Calon Istri

Zahri Weny Marta Tiara Ningsih

Prajurit Satu NRP 31140053600993
 SURAT PENYERAHAN WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : Masril;

2. Tempat tanggal lahir : Padang, 15 Oktober 1972;
3. Pekerjaan : TNI - AD;
4. Bangsa : Indonesia;
5. Agama : Islam; dan
6. Tempat tinggal : Jl. Dewantara, RT/RW. 004/000,Kel. Pantunas
Kec. Tungkal Ilir, Kab. Tanjung Jabung Barat,
Prov. Jambi.

Adalah benar Ayah dari :

1. Nama lengkap : Weny Marta Tiara Ningsih;

2. Tempat tanggal lahir : Palembang, 13 Januari 1997;
3. Pekerjaan : Perawat;
4. Agama : Islam; dan
5. Alamat : Jl. Dewantara, RT/RW. 004/000, Kel. Pantunas,
Kec. Tungkal Ilir, Kab. Tanjung Jabung Barat,
Prov. Jambi.

Selanjutnya menyerahkan kepada Bapak penghulu nikah untuk menjadi wali dalam
pernikahan anak saya tersebut (Sebagai Wali Hakim).

Demikian surat penyerahan Wali Hakim ini untuk digunakan sesuai keperluan.

Mengetahui : Tungkal Ilir, 2021

Kepala Lurah Pantunas Yang Menyerahkan

Nama,gelar,nip Masril
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
KECAMATAN TUNGKAL ILIR
KELURAHAN PANTUNAS
Jl. Beringin Ujung Kuala Tungkal Kode Pos 36513

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Lurah Pantunas Kec. Tungkal Ilir Kab. Tanjung
Jabung Barat, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap : Weny Marta Tiara Ningsih;

2. Tempat tanggal lahir : Palembang, 13 Januari 1997;
3. Pekerjaan : Perawat;
4. Bangsa : Indonesia;
5. Agama : Islam; dan
6. Tempat tinggal : Jl. Dewantara, RT/RW. 004/000, Kel. Pantunas,
Kec. Tungkal Ilir, Kab. Tanjung Jabung Barat,
Prov. Jambi.

Dengan ini menyatakan bahwa benar-benar “ TELAH BERUMUR DIATAS 19 TAHUN”.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan diberikan untuk
melengkapi persyaratan pernikahan TNI AD.

Tungkal Ilir, 2021

Kepala Lurah Pantunas

Nama, gelar,nip
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR
KECAMATAN SUNGAI PINANG
KELURAHAN SUNGAI PINANG
Alamat Jl. Lettu H. Ishak Ibrahim Nomor 1 Kelurahan Sungai Pinang (30661)

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Lurah Sungai Pinang Kec. Sungai Pinang Kab.
Ogan Ilir, Prov. Sumatera Selatan menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap : Zahri;

2. Tempat tanggal lahir : Sungai Pinang, 22 September 1993;
3. Pekerjaan : TNI – AD;
4. Bangsa : Indonesia;
5. Agama : Islam; dan
6. Tempat tinggal : Asmil Kompi C Yonif 645/Gty.

Dengan ini menyatakan bahwa benar-benar “ TELAH BERUMUR DIATAS 21 TAHUN”.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan diberikan untuk
melengkapi persyaratan pernikahan TNI AD.

Sungai Pinang, 2021

Kepala Lurah Sungai Pinang

Panisar, S.Kmo
NIP. 197907112010011023
 PERSIT KARTIKA CHANDRA KIRANA
RANTING 5 YONIF 645
CABANG LIX BRIGIF 19 PD XII/TANJUNGPURA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Weny Marta Tiara Ningsih

2. Tempat/tanggal lahir : Palembang, 13 Januari 1997; dan

3. Tempat Tinggal : Jl. Dewantara, RT/RW. 004/000, Kel. Pantunas,

Kec. Tungkal Ilir, Kab. Tanjung Jabung Barat,
Prov. Jambi.

Selaku Istri dari

1. Nama : Zahri;

2. Pangkat/Jabatan : Prajurit Satu/Taban So Regu III Ton 2;dan

3. Kesatuan : Yonif 645/Gty.

Menyatakan bersedia mendampingi suami dimanapun ditugaskan dan ditempatkan serta

mengikuti setiap kegiatan dan aturan yang berlaku pada organisasi Persit Kartika Chandra
Kirana Ranting 5 Yonif 645 Cabang LIX Brigif 19 PD XII/Tanjungpura.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun dan
apabila saya melanggar ataupun tidak melaksanakan pernyataan ini saya bersedia diberikan
sanksi dari organisasi Persit Kartika Chandra Kirana Ranting 5 Yonif 645 Cabang LIX Brigif 19
PD XII/Tanjungpura.

Dikeluarkan di Sambas
pada tanggal, 2021
Yang Menyatakan,

Weny Marta Tiara Ningsih

Persit Kartika Chandra Kirana Persit Kartika Chandra Kirana

Ranting 5 Yonif 645 Cabang LIX Brigif 19 Anak Ranting 4 Ranting 5 Yonif 645 Cabang
PD XII/Tanjungpura LIX Brigif 19 PD XII/Tanjungpura
Ketua, Ketua,

Ny. Khusnun Dwi Putranto Ny. Arief Fitrah

Pembina Harian
Persit Kartika Chandra Kirana
Ranting 5 Yonif 645 Cabang LIX Brigif 19
PD XII/Tanjungpura
Pasi-3/Pers,

Haris Verbiyan Saputra

Letnan Satu Inf NRP 11150009841092
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH NIKAH CALON ISTRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : Weny Marta Tiara Ningsih ;

2. Tempat tanggal lahir : Palembang, 13 Januari 1997;
3. Pekerjaan : Perawat;
4. Bangsa : Indonesia;
5. Agama : Islam; dan
6. Tempat tinggal : Jl. Dewantara, RT/RW. 004/000, Kel. Pantunas,
Kec. Tungkal Ilir, Kab. Tanjung Jabung Barat,
Prov. Jambi.

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar – benar “ BELUM PERNAH NIKAH ”

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, apabila dikemudian
hari ternyata tidak benar saya bersedia dituntut dimuka Hakim berdasarkan hukum yang berlaku.

Tungkal Ilir, 2021

Mengetahui : Yang Membuat Pernyataan
Selaku Orang Tua / Wali
Materai

Masril Weny Marta Tiara Ningsih

Mengetahui : Mengetahui :
Kepala Kantor Urusan Agama Kepala Lurah Pantunas
Kuala Tungkal

Nama, gelar,nip Nama,gelar,nip

 PERSIT KARTIKA CHANDRA KIRANA
RANTING 5 YONIF 645
CABANG LIX BRIGIF 19 PD XII/TANJUNGPURA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Weny Marta Tiara Ningsih;

2. Calon Istri dari : Pajurit Satu Zahri;

3. Kesatuan : Yonif 645/Gty; dan

4. Alamat : Asmil Kompi C Yonif 645/Gty.

Akan mengikuti :

-. Kegiatan - kegiatan persit.

Dikeluarkan di Sambas
pada tanggal, 2021
Yang Menyatakan,

Weny Marta Tiara Ningsih.

Persit Kartika Chandra Kirana Persit Kartika Chandra Kirana

Ranting 5 Yonif 645 Cabang LIX Brigif 19 Anak Ranting 1 Ranting 5 Yonif 645 Cabang
PD XII/Tanjungpura LIX Brigif 19 PD XII/Tanjungpura
Ketua, Ketua,

Ny. Khusnun Dwi Putranto Ny. Arief Fitrah

Pembina Harian
Persit Kartika Chandra Kirana
Ranting 5 Yonif 645 Cabang LIX Brigif 19
PD XII/Tanjungpura
Pasi-3/Pers,

Haris Verbiyan Saputra

Letnan Satu Inf NRP 11150009841092
 PERSIT KARTIKA CHANDRA KIRANA
RANTING 5 YONIF 645
CABANG LIX BRIGIF 19 PD XII/TANJUNGPURA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :

2. Tempat/tanggal lahir :

3. Tempat Tinggal :

Selaku Istri dari

1. Nama : ;

2. Pangkat/Korp/Jabatan : ;

3. Kesatuan : Yonif 645/Gty.

Menyatakan bersedia mendampingi dimana saja suami ditempatkan, menghadiri setiap

kegiatan dan melaksanakan semua aturan yang berlaku pada organisasi Persit Kartika Chandra
Kirana Ranting 3 Yonif 642 Cabang LIX Brigif 19 PD XII/Tanjungpura.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun dan
apabila saya melanggar ataupun tidak melaksanakan pernyataan ini saya bersedia diberikan
sanksi dari organisasi Persit Kartika Chandra Kirana Ranting 3 Yonif 642 Cabang LIX Brigif 19
PD XII/Tanjungpura.

Dibuat di Sambas
pada tanggal, 2021
Yang Menyatakan,

Weny Marta Tiara Ningsih.

Persit Kartika Chandra Kirana Persit Kartika Chandra Kirana

Ranting 5 Yonif 645 Cabang LIX Brigif 19 Anak Ranting 1 Ranting 5 Yonif 645 Cabang
PD XII/Tanjungpura LIX Brigif 19 PD XII/Tanjungpura
Ketua, Ketua,

Ny. Khusnun Dwi Putranto Ny. Arief Fitrah

Pembina Harian
Persit Kartika Chandra Kirana
Ranting 5 Yonif 645 Cabang LIX Brigif 19
PD XII/Tanjungpura
Perwira Seksi Personel,

Haris Verbiyan Saputra

Letnan Satu Inf NRP 11150009841092
 BATALYON INFANTERI 645/GARDATAMA YUDHA
PEMBINAAN MENTAL
SURAT PERNYATAAN PENDAPAT PEJABAT AGAMA
NOMOR SPPPA/ / III /2021
I. Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Miftakurrohman;
2. Pangkat,Corp : Letnan Dua Inf;
3. NRP : 2101010664080; dan
4. Jabatan/Kesatuan : Ps. Pabintal Yonif 645/Gty.
Setelah meneliti surat permohonan ijin kawin beserta lampiran-lampirannya dan setelah
melakukan pemeriksaan dengan seksama:
5. Suami/Istri :
a. Nama lengkap : Zahri;
b. Pangkat : Prajurit Satu;
c. N R P : 31140053600993
d. Jabatan/Kesatuan : Taban So Regu III Ton 2 Yonif 645/Gty;
e. Tempat tanggal lahir : Sungai Pinang, 22 September 1993;
f. Bangsa : Indonesia;
g. A g a m a : Islam; dan
h. Tempat tinggal : Asmil Kompi C Yonif 645/Gty.
i. Bapak / wali :
1). Nama : M. Nasir;
2). Pekerjaan : Petani dan
3). Alamat : Lingkungan 1, RT/RW. 002/000, Kel. Sungai
Pinang, Kec. Sungai Pinang, Kab. Ogan Ilir.
j. Ibu :
1). Nama : Hasina;
2). Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga; dan
3). Alamat : Lingkungan 1, RT/RW. 002/000, Kel. Sungai
Pinang, Kec. Sungai Pinang, Kab. Ogan Ilir.
6. Istri/Suami :
a. Nama lengkap : Weny Marta Tiara Ningsih;
b. Tempat tanggal lahir : Palembang, 13 Januari 1997;
c. Pekerjaan : Perawat;
d. Bangsa : Indonesia;
e. Agama : Islam; dan
f. Tempat tinggal : Jl. Dewantara, RT/RW. 004/000, Kel. Pantunas,
Kec. Tungkal Ilir, Kab. Tanjung Jabang Barat,
Prov. Jambi.
g. Bapak / wali :
1). Nama : Masril;
2). Pekerjaan : TNI - AD; dan
3). Alamat : Jl. Dewantara, RT/RW. 004/000, Kel. Pantunas,
Kec. Tungkal Ilir, Kab. Tanjung Jabung Barat,
Prov. Jambi.
h. Ibu :
1). Nama : Candra Kusniati;
2). Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga; dan
3). Alamat : Jl. Dewantara, RT/RW. 004/000, Kel. Pantunas,
Kec. Tungkal Ilir, Kab. Tanjung Jabung Barat,
Prov. Jambi.
II. Dengan ini menyatakan permohonan ijin kawin yang bersangkutan dapat disetujui karena
tidak bertentangan dengan:
1. Undang-undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan;dan
2. Surat Keputusan Kasad Nomor Skep/491/XII/2006 Tanggal 21 Desember 2006.
tentang petunjuk perkawinan, perceraian dan rujuk bagi anggota TNI AD.
III. Demikian pernyataan pendapat pejabat agama ini diberikan untuk dijadikan pertimbangan.
Dikeluarkan di Sambas
pada tanggal, 2021
a.n. Komandan Batalyon Infanteri 645/Gardatama Yudha
Ps. Perwira Pembinaan Mental,

Miftakurrohman
Letnan Dua Inf NRP 2101010664080