Model N – 1

Model N-2
KANTOR DESA / KELURAHAN :
KANTOR DESA / KELURAHAN :
KECAMATAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA : KABUPATEN / KOTA :

SURAT KETERANGAN ASAL-USUL

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH Nomor / /
Nomor / / Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias :PUTRI BUNGSU
I. 1. Nama lengkap dan alias : PUTRI BUNGSU 2, Tempat dan tanggal lahir : Mbarung 28 september 1998
3. Warganegara : Indonesia
2, Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
3. Tempat dan tanggal lahir : Mbarung 28 september 1998 5. Pekerjaan :
4. Warga Negara : Indonesia 6. Tempat tinggal : Mbarung
5. Agama : Islam Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
II. 1. Nama lengkap ;Alm Joharudin
6. Pekerjaan : -
2, Tempat dan tanggal lahir : -
7. Tempat tinggal : Desa Mbarung 3. Warganegara :-
8. Bin / Binti : Alm joharudin 4. Agama :-
5. Pekerjaan :-
9. Status Perkawinan 6. Tempat tinggal :-
a. Jika priya, terangkan jejaka
dengan seorang wanita :
duda atau beristri dan . 1. Nama lengkap : NASIFAH
berapa istrinya :- 2, Tempat dan tanggal lahir : Setabat 14 jJuli 1965
3. Warga negara : Indonesia
b. Jika wanita, teragkan 4. Agama : Islam
Perawan atau Janda : Perawan 5. Pekerjaan :Pekebun
c. Nama Suami / Istri terdahulu :- 6. Tempat tinggal : Mbarung

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan utk
digunakan seperlunya
untukdigunakan seperlunya
,............................ ..........................
Kepala Desa Kepala Desa

M.RAMLAN DESKY
__________________ M.RAMLAN DESKY
________________________
 .............................. ...........................
Model N -4
Model N - 3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI KANTOR DESA / KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
SURAT KETERANGAN ORANG TUA
I. Calon Suami
Nomor / /
1. Nama lengkap dan alias :SUPRIADI KHADAFI
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
2. Bin :Rusdi S
I. I.. Nama lengkap dan alias : Alm. Johari
3. Tempat dan tanggal lahir : Lawe Rutung, 12 Februari 1996 2, Tempat dan tanggal lahir :-
3. Warganegara : Indonesia
4. warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Agama : Islam 5. Pekerjaan :-
6. Tempat tinggal :-
6. Pekerjaan : TNI AD
7. Tempat tinggal : Bulang Aceh Tenggara II. 1. Nama lengkap dan alias : Nasifah
2, Tempat dan tanggal lahir : Setabat,14 Juli 1995
II. Calon Istri
3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
1. Nama lengkap dan alias :PUTRI BUNGSU
5. Pekerjaan : Pekebun
2 Binti : Nasifah 6. Tempat tinggal : Desa Mbarung
3. Tempat dan tanggal lahir : Mbarung,28 September 1998 Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari
4. warga Negara : Indonesia . 1. Nama lengkap dan alias : Putri Bungsu
2, Tempat dan tanggal lahir : Mbarung, 28 September 1998
5. Agama : Islam
3. Jenis kelamin : Perempuan
6. Pekerjaan :- 4. Warganegara : Indonesia
5. Agama : Islam
7. Tempat tinggal : Desa Mbarung
6. Pekerjaan :-
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, 7. Tempat tinggal : Desa Mbarung
Tanpa paksaan dari siapapunjuga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
,........................
,.........,......., Kepala Desa
Calon Suami Calon Istri

M.RAFLAN DESKY
________________________