Lampiran PMA : No.

11 Tahun 2007
Pasal 5 ayat (2)
Model N-2

KANTOR DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :

SURAT KETERANGAN ASAL-USUL

Nomor : 472.2.21/…../…../…..

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias :
2. Tempat dan tanggal lahir :
3. Warganegara :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Tempat tinggal :
adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
I. 1. Nama lengkap dan alias :
2. Tempat dan tanggal lahir :
3. Warganegara :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Tempat tinggal :
dengan seorang wanita :
II. 1. Nama lengkap dan alias :
2. Tempat dan tanggal lahir :
3. Warganegara :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Tempat tinggal :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

Cirebon, …. ………….. 2018

Kepala ………………….

……………………………………….