PASMAR 3

BATALYON MARINIR PERTAHANAN PANGKALAN X

SYARMIN PERNIKAHAN

YUFRY MORIANTO SELAN

PRATU MARINIR NRP 124497

Dengan

PIPIT ELTA INDRIASIH

Jayapura, Februari 2022

 PASMAR 3
BATALYON MARINIR PERTAHANAN PANGKALAN X

SYARMIN PERNIKAHAN

YUFRY MORIANTO SELAN

PRATU MARINIR NRP 124497

Dengan

PIPIT ELTA INDRIASIH

Jayapura, Februari 2022

 PASMAR 3
BATALYON MARINIR PERTAHANAN PANGKALAN X

SURAT PENDAPAT PEJABAT AGAMA (SPPA)

UNTUK PERKAWINAN
Nomor :

1. Yang bertanda tangan di bawah ini pejabat agama :

a. Nama : Muhtarudin, S.Ag
b. Pangkat, Korps, NRP : Letda Laut (KH) NRP 24100/P
c. Jabatan : Pgs Kasubdisbintal Disminpers Lantamal X
2. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
a. Nama : Yufry Morianto Selan
b. Pangkat, Korps, NRP : Pratu Marinir 124497
c. Jabatan : Anggota Yonmarhanlan X
d. Kesatuan : Yonmarhanlan X
e. Tempat tanggal lahir : Oumuke, 09 Juni 1996
f. Bangsa : Indonesia
g. Agama : Kristen Protestan
h. Tempat tinggal : Mess Tamtama Marinir Yonmarhanlan X
i. Bapak/Wali
1) Nama : Felipus Selan
2) Pekerjaan : Petani
3) Alamat : Hausunaf Rt.08 Rw.04, Kelurahan Lakat, Kecamatan
Kuatnana, Kabupaten Timor Tengah Selatan,
Provinsi Nusa Tenggara Timur
j. Ibu
1) Nama : Yakobet Nesimnasi Selan
2) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
3) Alamat : Hausunaf Rt.08 Rw.04, Kelurahan Lakat, Kecamatan
Kuatnana, Kabupaten Timor Tengah Selatan,
Provinsi Nusa Tenggara Timur
3. Akan melaksanakan pernikahan dengan :
a. Nama : Pipit Elta Indriasih
b. Tempat tanggal lahir : Jakarta, 03 Juli 2002
c. Pekerjaan :
d. Bangsa : Indonesia
e. Agama : Kristen Protestan
f. Tempat tinggal : Jl.Rawa Sari2,Kel.Cipayung Jaya,Kec.Cipayung,Kota
Depok, Provinsi Jawa Barat
g. Bapak /Wali
1) Nama : Sihwiyadi
2) Pekerjaan : Pensiunan TNI
3) Alamat : Jl.Rawa Sari2,Kel.Cipayung Jaya,Kec.Cipayung,Kota
Depok, Provinsi Jawa Barat
h. Ibu
1) Nama : Surasmi
2) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
3) Alamat : Jl.Rawa Sari2,Kel.Cipayung Jaya,Kec.Cipayung,Kota
Depok, Provinsi Jawa Barat
3. Pernikahan dilangsungkan
a. Di : Bogor
b. Pada Tanggal : 2022
4. Surat –surat yang diperlukan bersama ini dilampirkan.
Menyatakan pernikahan yang akan dilangsungkan tidak melanggar hukum agama yang
dianut
Jayapura, Februari 2022

Kasubdisbintal
Kadisminpers Lantamal X Disminpers Lantamal X

Hadi Wijaya Muhtarudin, S.Ag

Letkol Laut (KH) NRP 15717/P Letda Laut (KH) NRP 24100/P
 PASMAR 3

BATALYON MARINIR PERTAHANAN PANGKALAN X

SURAT PERSETUJUAN DARI BAPAK/ WALI CALON ISTRI

1. Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : Sihwiyadi
b. Tempat tanggal lahir : Malang, 01 Juli 1967
c. Pekerjaan : Pensiunan TNI
d. Bangsa : Indonesia
e. Agama : Kristen Protestan
f. Tempat tinggal : Jl.Rawa Sari2,Kel.Cipayung Jaya,Kec.Cipayung,Kota
Depok, Provinsi Jawa Barat
g. SelakuBapak/Wali dari :
1) Nama : Pipit Elta Indriasih
2) Pekerjaan :
3) Alamat : Jl.Rawa Sari2,Kel.Cipayung Jaya,Kec.Cipayung,Kota
Depok, Provinsi Jawa Barat
Menyatakan setuju dan tidak keberatan bahwa anak saya dinikahkan dengan:
a. Nama : Yufry Morianto Selan
b. Yang bekerja sebagai : TNI - AL
c. Pangkat,korps,NRP : Pratu Marinir NRP 124497
d. Jabatan : Anggota Yonmarhanlan X
e. Kesatuan : Yonmarhanlan X
f. Tempat tanggal lahir : Oumuke, 09 Juni 1996
g. Bangsa : Indonesia
h. Agama : Kristen Protestan
i. Tempat tinggal : Mess Tamtama Marinir Yonmarhanlan X
j. Bapak /Wali
1) Nama : Felipus Selan
2) Pekerjaan : Petani
3) Alamat : Hausunaf Rt.08 Rw.04, Kelurahan Lakat, Kecamatan
Kuatnana, Kabupaten Timor Tengah Selatan, Provinsi Nusa
Tenggara Timur
k. Ibu
1) Nama : Yakobet Nesimnasi Selan
2) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
3) Alamat : Hausunaf Rt.08 Rw.04, Kelurahan Lakat, Kecamatan
Kuatnana, Kabupaten Timor Tengah Selatan, Provinsi Nusa
Tenggara Timur
2. Pernikahan akan dilangsungkan
a. Di : Bogor
b. Pada Tanggal : 2022
3. Demikian pernyataan saya dan kepada yang berwajib mohon maklum adanya.

Depok, Februari 2022

Mengetahui : Orang tua wanita

Kepala Desa/Kelurahan
Cipayung Jaya

………………… Sihwiyadi
…………………………….
 PASMAR 3
BATALYON MARINIR PERTAHANAN PANGKALAN X

SURAT TANDA KESANGGUPAN

(DARI CALON ISTRI)

1. Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

a.Nama : Pipit Elta Indriasih

b.Tempat tanggal lahir : Jakarta, 03 Juli 2002
c. Pekerjaan :
d. Bangsa : Indonesia
e. Agama : Kristen
f. Tempat tinggal : Jl.Rawa Sari2,Kel.Cipayung Jaya,Kec.Cipayung,Kota
Depok, Provinsi Jawa Barat
2. Setelah saya mengetahui :
a. Bahwa tugas anggota TNI (calon suami/istri saya) adalah mengabdi kepada
nusa, bangsa dan negara serta selaku alat negara harus tunduk dan taat
kepada kedinasannya dan patuh kepada tata tertib TNI.
b. Kewajiban sebagai istri/suami selaku istri/suami anggota TNI.

3. Menyatakan sebagai berikut:

a. Sanggup dan bersedia menjadi istri dari:
1) Nama : Yufry Morianto Selam
2) Pangkat, Korps, NRP : Pratu Marinir NRP 124497
3) Jabatan : Anggota Yonmarhanlan X
4) Kesatuan : Yonmarhanlan X
5)Tempat tanggal lahir : Oumuke, 09 Juni 1996
6) Bangsa : Indonesia
7) Agama : Kristen Protestan
8) Tempat tinggal : Mess Tamtama Marinir Yonmarhanlan X
9) Bapak/Wali
a) Nama : Felipus Selan
b) Pekerjaan : Petani
c) Alamat : Hausunaf Rt.08 Rw.04, Kelurahan Lakat, Kecamatan
Kuatnana, Kabupaten Timor Tengah Selatan,
Provinsi Nusa Tenggara Timur
10) Ibu
a) Nama : Yakobet Nesimnasi Selan
b) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
c) Alamat : Hausunaf Rt.08 Rw.04, Kelurahan Lakat, Kecamatan
Kuatnana, Kabupaten Timor Tengah Selatan,
Provinsi Nusa Tenggara Timur
b. Sanggup menerima dengan sukarela segala akibat selaku istri/suami
anggota TNI.

Mengetahui : Depok, Februari 2022

Yang Membuat Pernyataan
Kepala Desa/Kelurahan
Calon istri
Cipayung Jaya

Pipit Elta Indriasih

Orang tua/wali wanita

……………………………….
Sihwiyadi
 PASMAR3
BATALYON MARINIR PERTAHANAN PANGKALAN X

SURAT TANDA KESANGGUPAN

( DARI CALON SUAMI )

I. Yang bertanda tangan di bawahini :

1. Nama : Yufry Morianto Selan

2. Pangkat /Korps/NRP : Pratu Marinir NRP 124497
3. Jabatan : Anggota Yonmarhanlan X
4. Kesatuan : Yonmarhanlan X
5. Tempat/Tanggal lahir : Oumuke, 09 Juni 1996
6. Bangsa / Suku : Indonesia
7. Agama : Kristen Protestan
8. Tempat Tinggal : MessTamtama Marinir Yonmarhanlan X
9. Bapak / Wali
a. Nama : Felipus Selan
b. Pekerjaan : Petani
c. Alamat : Hausunaf Rt.08 Rw.04, Kelurahan Lakat, Kecamatan
Kuatnana, Kabupaten Timor Tengah Selatan,
Provinsi Nusa Tenggara Timur
10. Ibu
a. Nama : Yakobet Nesimnasi Selan
b. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
c. Alamat : Hausunaf Rt.08 Rw.04, Kelurahan Lakat, Kecamatan
Kuatnana, Kabupaten Timor Tengah Selatan,
Provinsi Nusa Tenggara Timur
II. Menyatakan dan sanggup menjadi suami dari :
1. Nama : Pipit Elta Indriasih
2. Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 03 Juli 2002
3. Pekerjaan :
4. Bangsa / Suku : Indonesia
5. Agama : Kristen Protestan
6. Tempat Tinggal : Jl.Rawa Sari2,Kel.Cipayung Jaya,Kec.Cipayung,Kota
Depok, Provinsi Jawa Barat
7. Selaku anak dari
a. Nama : Sihwiyadi
b. Pekerjaan : Pensiunan TNI
c. Alamat : Jl.Rawa Sari2,Kel.Cipayung Jaya,Kec.Cipayung,Kota
Depok, Provinsi Jawa Barat
8. Ibu
a. Nama : Surasmi
b. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
c. Alamat : Jl.Rawa Sari2,Kel.Cipayung Jaya,Kec.Cipayung,Kota
Depok, Provinsi Jawa Barat

Mengetahui : Jayapura, Februari 2022

Yang Membuat Pernyataan
Kepala Desa/Kelurahan Calon Suami
Hamadi

Yufry Morianto Selan

…………… Pratu Marinir NRP 124497
 PASMAR 3
BATALYON MARINIR PERTAHANAN PANGKALAN X

SURAT IZIN NIKAH

Nomor: SIK/ / II /2022

1. Berdasarkan surat permohonan izin nikah tanggal 2022

2. Diberikan izin kepada:

a. Nama : Yufry Morianto Selan

b. Pangkat /Korps/NRP : Pratu Marinir NRP 124497
c. Jabatan : Anggota Yonmarhanlan X
d. Kesatuan : Yonmarhanlan X
e. Tempat/Tanggal lahir : Oumuke, 09 Juni 1996
f. Bangsa / Suku : Indonesia
g. Agama : Kristen Protesran
h. Tempat Tinggal : MessTamtama Marinir Yonmarhanlan X
i. Bapak / Wali
1) Nama : Felipus Selan
2) Pekerjaan : Petani
3) Alamat : Hausunaf Rt.08 Rw.04, Kelurahan Lakat, Kecamatan
Kuatnana, Kabupaten Timor Tengah Selatan,
Provinsi Nusa Tenggara Timur
j. Ibu
1) Nama : Yakobet Nesimnasi Selan
2) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
3) Alamat : Hausunaf Rt.08 Rw.04, Kelurahan Lakat, Kecamatan
Kuatnana, Kabupaten Timor Tengah Selatan,
Provinsi Nusa Tenggara Timur

UNTUK NIKAH DENGAN

a. Nama : Pipit Elta Indriasih

b. Pekerjaan :
c. Tempat tanggal lahir : Jakarta, 03 Juli 2002
d. Bangsa : Indonesia
e. Agama : Kristen Protestan
f. Tempat tinggal : Jl.Rawa Sari2,Kel.Cipayung Jaya,Kec.Cipayung,Kota
Depok, Provinsi Jawa Barat
g. Bapak/Wali
1) Nama : Sihwiyadi
2) Pekerjaan : Pensiunan TNI
3) Alamat : Jl.Rawa Sari2,Kel.Cipayung Jaya,Kec.Cipayung,Kota
Depok, Provinsi Jawa Barat
h. Ibu
1) Nama : Surasmi
2) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
3) Alamat : Jl.Rawa Sari2,Kel.Cipayung Jaya,Kec.Cipayung,Kota
Depok, Provinsi Jawa Barat
3. Pernikahan akan dilangsungkan
1. Di : Bogor
2. Pada Tanggal : 2022
4. Surat izin nikah ini berlaku selama waktu enam bulan terhitung sejak hari
dikeluarkan.
Dikeluarkan di Jayapura
Pada tanggal, Februari 2022

Komandan Batalyon Marinir

Pertahanan Pangkalan X,

Agung Prasetyo, M.Tr.Opsla

Letkol Marinir NRP 16163/P
 PASMAR 3
BATALYON MARINIR PERTAHANAN PANGKALAN X

SURAT PERMOHONAN IZIN NIKAH

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Yufry Morianto Selan

b. Pangkat /Korps/NRP : Pratu Marinir NRP 124497
c. Jabatan : Anggota Yonmarhanlan X
d. Kesatuan : Yonmarhanlan X
e. Tempat/Tanggal lahir : Oumuke, 09 Juni 1996
f. Bangsa / Suku : Indonesia
g. Agama : Kristen Protestan
h. Tempat Tinggal : MessTamtama Marinir Yonmarhanlan X
i. Bapak / Wali
1. Nama : Felipus Selan
2. Pekerjaan : Petani
3. Alamat : Hausunaf Rt.08 Rw.04, Kelurahan Lakat, Kecamatan
Kuatnana, Kabupaten Timor Tengah Selatan,
Provinsi Nusa Tenggara Timur
j. Ibu
1. Nama : Yakobet Nesimnasi Selan
2. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
3. Alamat : Hausunaf Rt.08 Rw.04, Kelurahan Lakat, Kecamatan
Kuatnana, Kabupaten Timor Tengah Selatan,
Provinsi Nusa Tenggara Timur
2. Mohon izin untuk nikah dengan:
a. Nama : Pipit Elta Indriasih
b. Tempat tanggallahir : Jakarta, 03 Juli 2002
c. Pekerjaan :
d. Bangsa : Indonesia
e. Agama : Kristen Protestan
f. Tempat tinggal : Jl.Rawa Sari2,Kel.Cipayung Jaya,Kec.Cipayung,Kota
Depok, Provinsi Jawa Barat
g. Bapak /Wali
1) Nama : Sihwiyadi
2) Pekerjaan : Pensiunan TNI
3) Alamat : Jl.Rawa Sari2,Kel.Cipayung Jaya,Kec.Cipayung,Kota
Depok, Provinsi Jawa Barat
h. Ibu
1) Nama : Surasmi
2) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
3) Alamat : Jl.Rawa Sari2,Kel.Cipayung Jaya,Kec.Cipayung,Kota
Depok, Provinsi Jawa Barat
3. Pernikahan dilangsungkan
a. Di : Bogor
b. Pada Tanggal : 2022
4. Surat –surat yang diperlukan terlampir.
Menyatakan pernikahan yang akan Jayapura, Februari 2022
dilangsungkan tidak melanggar hukum
agama yang dianut
Disminpers Lantamal X Yang Mengajukan Permohonan
Pgs Kasubdisbintal

Muhtarudin, S.Ag Yufry Morianto Selan

Letda Laut (KH) NRP 24100/P Pratu Marinir NRP 124497
Mengetahui
Pjs. Pasipers Yonmarhanlan X

Syamsul Arifin
 PASMAR 3
BATALYON MARINIR PERTAHANAN PANGKALAN X

SURAT PERSETUJUAN DARI ORANG TUA/WALI

(CALON SUAMI)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Felipus Selan

b. Tempat tanggal lahir : Oumuke, 19 Oktober 1963
c. Pekerjaan : Petani
d. Bangsa : Indonesia
e. Agama : Kristen Protestan
f. Tempat tinggal : Hausunaf Rt.08 Rw.04, Kelurahan Lakat, Kecamatan
Kuatnana, Kabupaten Timor Tengah Selatan,
Provinsi Nusa Tenggara Timur
g. Selaku Wali dari :

1) Nama : Yufry Morianto Selan

2) Pekerjaan : TNI AL
3) Alamat : Mess Tamtama Marinir

Menyatakan setuju dan tidak keberatan bahwa anak saya dinikahkan dengan :

a) Nama : Pipit Elta Indriasih

b) Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 03 Juli 2002
c) Pekerjaan :
d) Bangsa/suku : Indonesia
e) Agama : Kristen Protestan
f) Bapak /Wali
a. Nama : Sihwiyadi
b. Pekerjaan : Pensiunan TNI
c. Alamat : Jl.Rawa Sari2,Kel.Cipayung Jaya,Kec.Cipayung,Kota
Depok, Provinsi Jawa Barat
g) Ibu
a. Nama : Surasmi
b. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
c. Alamat : Jl.Rawa Sari2,Kel.Cipayung Jaya,Kec.Cipayung,Kota
Depok, Provinsi Jawa Barat
Pernikahan akan dilangsungkan :
a. Di : Bogor
b. Pada Tanggal : 2022

Demikian pernyataan saya dan kepada yang berwajib mohon maklum adanya.

Lakat, Februari 2022

Mengetahui
Orang tua/Wali Calon Suami
Kepala Desa/Kelurahan
Lakat

Felipus Selan
PANGKALAN UTAMA TNI AL – X
DINAS ADMINISTRASI PERSONEL

SURAT KETERANGAN PERSONALIA

1. Yang bertanda tangan di

bawah ini Pejabat Personalia dari Dinas Administrasi
Personel Mako Lantamal X :

a. Nama : Hadi Wijaya, S.Pd, M.pd

b. Pangkat, Korps, NRP : LetkolLaut (KH) NRP15717/P
c. Kesatuan : Lantamal X

2. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

a. Nama : Yufry Morianto Selan

b. Pangkat, Korps, NRP : Pratu Marinir NRP 124497
c. Kesatuan : Yonmarhanlan X
d. Tempat tanggal lahir : Oumuke, 09 Juni 1996
e. Bangsa : Indonesia
f. Agama : Kristen Protestan
g. Tempattinggal : Mess Tamtama Marinir

h. Bapak/Wali
1) Nama : Felipus Selan
2) Pekerjaan : Petani
3) Alamat : Hausunaf Rt.08 Rw.04, Kelurahan Lakat, Kecamatan
Kuatnana, Kabupaten Timor Tengah Selatan,
Provinsi Nusa Tenggara Timur
i. Ibu
1) Nama : Yakobet Nesiminasi Selan
2) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
3) Alamat : Hausunaf Rt.08 Rw.04, Kelurahan Lakat, Kecamatan
Kuatnana, Kabupaten Timor Tengah Selatan,
Provinsi Nusa Tenggara Timur

3. Adalah benar : a. Belum pernah nikah

b. Sudah pernah nikah
c. Masih beristri

4. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Jayapura, Februari 2022

Kadisminpers Lantamal X,

Hadi Wijaya, S.Pd, M.pd

LetkolLaut (KH) NRP15717/P
 PASMAR 3
BATALYON MARINIR PERTAHANAN PANGKALAN X

SURAT PERSETUJUAN CALON SUAMI ISTRI

UNTUK MENJADI AKSEPTOR KELUARGA BERENCANA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Calon suami
Nama : Yufry Morianto Selan
Pangkat : Pratu Marinir
NRP : 124497
Jabatan : Anggota
Kesatuan : Yonmarhanlan X
Alamat : Mess Tamtama Marinir
Agama : Kristen Protestan

b. Calon istri
Nama : Pipit Elta Indriasih
Tempat tanggal lahir : Jakarta, 03 Juli 2002
Pekerjaan :
Alamat :Jl.Rawa Sari 2, Rt.03/05,
Kel.Cipayung, Kec.Cipayung Jaya, Kota Depok,
Provinsi Jawa Barat
Agama : Kristen Protestan

2. Setelah mempertimbangkan dengan seksama demi kesejahteraan dan ketentraman hidup

rumah tangga, kami calon suami/istri menyetujui dan bersedia untuk menjadi Akseptor
Keluarga Berencana dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Menggunakan cara (metode) yang tidak bertentangan dengan ketentuan

agama yang kami yakini.

b. Setelah mempunyai anak ( satu/dua/tiga *)

3. Surat persetujuan ini kami buat dengan rasa kesadaran untuk menunjang terlaksananya
program pemerintah.

Jayapura, Februari 2022

Yang membuat persetujuan

Calon Istri Calon Suami

Yufry Morianto Selan

Pipit Elta Indriasih Pratu Marinir NRP 124497
PANGKALAN UTAMA TNI AL – X
DINAS ADMINISTRASI PERSONEL

SURAT KETERANGAN/REKOMENDASI PEJABAT ROHANIAWAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Muhtarudin, S.Ag

2. Pangkat/Korps/NRP : Letda Laut (KH) NRP 24100/P
3. Jabatan : Pgs Kasubdis Bintal Lantamal X
4. Kesatuan : Lantamal X

Setelah meneliti dan memberikan bimbingan terhadap calon/suami :

Calon Suami :

1. Nama : Yufry Morianto Selan

2. Pangkat/NRP : Pratu Marinir NRP 124497
3. Kesatuan : Yonmarhanlan X

Calon Istri :

1. Nama : Pipit Elta Indriasih

2. Golongan/NIP :-
3. Kesatuan :-

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Pernikahan yang akan dilaksanakan tidak bertentangan dengan hukum agama yang
dianutnya dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Hal-hal yang perlu dipertimbangkan adalah :

1. Sudah ada calon.

2. Sudah memenuhi syarat untuk melaksanakan pernikahan.

Mohon menyarankan dapat disetujui permohonan izin nikah dari anggota militer yang
bersangkutan.

Jayapura, Februari 2022

a.n. Kadisminpers Lantamal X

Kasubdis Bintal,

Muhtarudin, S.Ag
Letda Laut (KH) NRP 24100/P