BATALYON INFANTERI 123/RAJAWALI

KOMPI MARKAS

SURAT PERMOHONAN IJIN NIKAH

I. Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Defin Arya Pratama
2. Pangkat,Corps,NRP : Sersan Satu / 21150019071294
3. Jabatan : Balidik 2 Siintelpur Kima Yonif 123/ Rajawali
4. Kesatuan : Yonif 123/Rajawali
5. Tempat,tanggal lahir : Kalibalangan, 10 Desember 1994
6. Bangsa : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Tempat tinggal : Asmil Kima Yonif 123/Rajawali Padang Sidimpuan
9. Bapak / Wali :
a. Nama : Tumin
b. Pekerjaan : Karyawan BUMN
c. Alamat : Saung Marga Rt/Rw 004/002 Desa Kalibalangan,
Kecamatan Abung Selatan, Kabupaten Lampung Utara, 34581
10. Ibu :
a. Nama : Suparmi
b. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
c. Alamat : Saung Marga Rt/Rw 004/002 Desa Kalibalangan,
Kecamatan Abung Selatan, Kabupaten Lampung Utara, 34581

Mohon izin untuk nikah dengan

1. Nama Lengkap : Ditta Dwi Koeswarini
2. Tempat, tanggal lahir : Tanjung Enim, 04 April 1996
3. Pekerjaan : Karyawan Swasta
4. Bangsa : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Tempat Tinggal : Gang Melati 12 Rt/Rw 004/001 No. 47 Desa Candimas,
Kecamatan Abung Selatan, Kabupaten Lampung Utara, 34581

7. Bapak / Wali
a. Nama : Sarna
b. Pekerjaan : TNI-AD (Purn)
c. Alamat : Gang Melati 12 Rt/Rw 004/001 No. 47 Desa Candimas,
Kecamatan Abung Selatan, Kabupaten Lampung Utara, 34581

8. Ibu
a. Nama : Siti Nurrahayu
b. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
c. Alamat : Gang Melati 12 Rt/Rw 004/001 No. 47 Desa Candimas,
Kecamatan Abung Selatan, Kabupaten Lampung Utara, 34581

II. Pernikahan dilangsungkan

1. Di :-
2. Pada tanggal :-

III. Surat-surat yang diperlukan terlampir.

Menyatakan pernikahan yang akan

Dilangsungkan tidak melanggar
Hukum agama yang dianut.
Padangsidimpuan, Desember 2020
Pasi-3/Pers, Yang Mengajukan Permohonan,

Balowo Setyawan Ryan A G Defin Arya Pratama

Lettu Inf NRP 11160004471092 Sersan Satu NRP 21150019071294
Mengetahui :
Komandan Kompi Markas,

Dani Cahya Nugroho

Kapten Inf NRP 11120004090189