KOMANDO RESOR 141 /TODDOPULI

KOMANDO DISTRIK MILITER 1409/GOWA

CALON ISTERI ANGGOTA TNI AD DAN KELUARGANYA
SAMPUL D
1. NamaCalonIstri : Wiwit Supriyani 5. Agama :Islam
2. TempatTgl,bln&ThnLahir : Surabaya 23 November 2001 6. Status(Kawin/belum) :Belum
3. Alamattempattinggalsekarang : Pumpungan 3 No 55 Surabaya 7. Orpol/Ormas yg diikuti :-
4. Alamattempattinggal sebelumya : Desa Ajisoko Kecamatan Sawahan Kab Nganjuk Jawa Timur 8. Ket Lain-lain (tabiat,cacat dll) : Ada Calon Istri
( Difabel)

Jeni Hubung Terdaftar

Pekerjaan Orpol/Ormas Ket
N NamaLengkap Keluarga s an Alamat Dalam OT
o Tempat dan Tgl Lahir Kela Keluarg agama Tempat Tinggal
min a Sebelum Sesudah Sebelum Sesudah
Ya Tidak
Th.1965 Th.1965 Th.1965 Th.1965
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Orang Tua
a. Supriyadi Dijaya Lk Ayah Islam Nganjuk - Petani - - - tidak
Surabaya 14-06-1977

b. Pujiati
Nganjuk,06-041978 Pr Ibu Islam Nganjuk - Buruh - - - tidak

2 Saudara Kandung calon

a. Shinta Permata Sari Pr Kakak Islam Nganjuk - Pegawai - - - tidak
Nganjuk, 23-07-1999 Bank

3 Saudara Kandung ayah Wirausaha

a. Joko Nugroho Paman Islam Nganjuk - - - - tidak
Sidoarjo 10 -05-1988 Lk
- - - - tidak

- - - - tidak

- - - - tidak

- - - - tidak
 2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
4 Saudara Kandung ibu
a. Imam Syafi’I Lk Paman Islam Jatim - Petani - - - tidak
Nganjuk 26-02-1985
- - - - tidak

- - - - tidak

5 Kakek/Nenek dari ayah

a. Paimin (alm) Lk Kakek Islam Jatim Petani
Mandiangin, 05-10-1915
b. Fatihmah (Alm ) Pr Nenek Islam Jatim Petani
Mandiangin, 17-08-1912
6

Bengkalis, Februari 2016

a.n.Komandan Kodim 1409
Pangdim

Muhammad isnaeni Natsir

Letkol Inf NRP 29i20109230771