PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH

KECAMATAN TANAH KAMPUNG

DESA PENDUNG HIANG
Alamat : Pendung Hiang Kode Pos : 37171
SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI(SKBD)
Nomor 140/ / KDS/PH-TK/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pendung Hiang Kecamatan Tanah Kampung
Kota Sungai Penuh Provinsi Jambi dengan ini menerangkan bahwa :
A. AYAH
Nama Lengkap : PUADI
Tempat/Tgl Lahir : Pendung Hiang,16-05-1968
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Wira Swasta
Nomor KTP / NIK : 1572041605680001
Alamat : Desa Pendung Hiang Kecamatan Tanah
Kampung Kota Sungai Penuh
B. IBU
Nama Lengkap : SITTI RACHMAWATI (ALM)
Tempat/Tgl Lahir :-
Bangsa / Agama :-
Pekerjaan :-
Nomor KTP / NIK :-
Alamat :-

Adalah orang tua (Ayah,Ibu) dan data family Sdr,Ayah,

Ibu,Kakek/Saudara Ibu dari :
Nama Lengkap : HENDRI KURNIAWAN
Tempat/Tgl Lahir : Pendung Hiang , 15-05-1998
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
Nomor KTP / NIK : 1572042105980001
Alamat : Desa Pendung Hiang Kecamatan Tanah
Kampung Kota Sungai Penuh
Sesuai dengan hasil penelitian kami orang tua (Ayah,Ibu) dan data
family (Sdr, Ayah, Ibu) dari anak tersebut diatas hingga saat ini
identitasnya sebagai berikut :
A. Berkelakuan baik dan belum pernah tersangkut perkara Pidana (Dihukum)
B. Tidak pernah terlibat langsung maupun tidak langsung G.30 S/PKI atau ekstrim
yang menetang Panca Sila dan Undang-Undang 1945
C. Tidak pernah terlibat NARKOBA
Surat keterangan ini berlaku untuk keperluan : Melengkapi Persyaratan Melamar SECABA TNI AD
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk keperluan diatas dengan sebenarnya oleh yang
berkepentingan.
DIKELUARKAN DI : Pendung Hiang
PADA TANGGAL : Agustus 2018
Kepala Desa
Pendung Hiang

SYOFIAN HARUN

Reg. Nomor : Reg. Nomor : Reg. Nomor :

Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Diketahui Oleh Diketahui Oleh Diketahui Oleh
Camat Tanah Kampung Kapolsek sitinjau laut Danramil 417-04 / Sitinjau laut

AJIDAN SP HARMEN DASIBA NUSIRWAN

NIP. 1962081219820210003 IPTU NRP 65020176 KAPTEN ARM NRP 575183
 PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH
KECAMATAN TANAH KAMPUNG
DESA PENDUNG HIANG
Alamat : Pendung hiang Kode Pos : 37171

SURAT KETERANGAN BERSIH LINGKUNGAN (SKBL)

Nomor 140/ / KDS/PH-TK/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pendung hiang Kecamatan Tanah Kampung
Kota Sungai Penuh Provinsi Jambi dengan ini menerangkan bahwa :
I. ORANG TUA
1. 1. LAKI-LAKI
Nama Lengkap : PUADI
Tempat/Tgl Lahir : Pendung Hiang 16-05-1968
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Wira Swata
Nomor KTP / NIK : 1572041605680001
Orpol/Ormas :-
Alamat Alamat : Desa Pendung Hiang Kecamatan Tanah
Kampung Kota Sungai Penuh
2.IBU
Nama Lengkap : SITTI RACHMAWATI (ALM)
Tempat/Tgl Lahir :-
Bangsa / Agama :-
Pekerjaan :-
Nomor KTP / NIK :-
Orpol/Ormas :-
Alamat :-

II. KAKEK DAN NENEK

3.Pihak Ayah
Nama : MAT HATIP (Alm)
Umur :-
Pekerjaan :-
Alamat :
Nama Nenek :MANYUH (Alm)
Umur :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
4.Pihak Ibu
Nama : H. ISMAIL (Alm)
Umur :-
Pekerjaan :-
Alamat :
Nama : MIH TURUK (Alm)
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
III. SUAMI /ISTERI
Nama :N
Tempat Tgl Lahir : I
Bangsa / Agama : H
Pekerjaan : I
Nomor NIK :
Orpol/Ormas : L
Alamat :
 Dijelaskan bahwa nama- nama diatas adalah orang tua, Kakek Dan Nenek beserta Suami
Isteri Atau Lingkungan Keluarga dari :

Nama Lengkap : HENDRI KURNIAWAN

Tempat/Tgl Lahir : Pendung Hiang , 15-05-1998
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
Nomor KTP / NIK : 1572042105980001
Orpol/Ormas :-
Alamat : Desa Pendung Hiang Kecamatan Tanah
Kampung Kota Sungai Penuh

Selanjutnya diterangkan bahwa :

1. Mereka yang tersebut diatas adalah Penduduk Desa Pendung Hiang Kecamatan Tanah
Kampung Kota Sungai Penuh
2. Sesuai dengan data yang ada terdaftar pada kami, mereka yang nama tersebut diatas adalah
Berkelakuan Baik dan belum pernah tersangkut perkara KRIMINAL yang belum diputuskan
oleh Pengadilan Negeri.
3. Tidak terlibat langsung maupun tidak langsung G.30./SPKI dan ekstrim lainnya yang
menentang Pansca Sila dan Undang-Undang Dasar 1945.
4. Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan melengkapi persyaratan MELAMAR SECABA
TNI AD

Demikianlah suat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya .

DIKELUARKAN DI : Pendung Hiang

PADA TANGGAL : Agustus 2018
Kepala Desa
Pendung hiang

SYOFIAN HARUN

Reg. Nomor : Reg. Nomor : Reg. Nomor :

Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Diketahui Oleh Diketahui Oleh Diketahui Oleh
Camat Tanah Kampung Kapolsek Sitinjau laut Danramil 417-04 / Sitinjau laut

AJIDAN SP HARMEN DASIBA NUSIRWAN

NIP. 1962081219820210003 IPTU NRP 65020176 KAPTEN ARM NRP 575183
 PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH
KECAMATAN TANAH KAMPUNG
DESA PENDUNG HIANG
Alamat : Pendung hiang Kode Pos : 37171
SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI(SKBD)
Nomor 140/ / KDS/PH-TK/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pendung Hiang Kecamatan Tanah Kampung
Kota Sungai Penuh Provinsi Jambi dengan ini menerangkan bahwa :
A. AYAH
Nama Lengkap : DARUSSAMIN
Tempat/Tgl Lahir : Pendung hiang, 08-03-1945
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Tani
Nomor KTP / NIK : 1572040803450002
Alamat : Desa Pendung hiang Kecamatan Tanah
Kampung Kota Sungai Penuh
B. IBU
Nama Lengkap : SITI DJAUHARI
Tempat/Tgl Lahir : pendung hiang 17-01-1949
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Tani
Nomor KTP / NIK : 1572045701490002
Alamat : Desa Pendung hiang Kecamatan Tanah
Kampung Kota Sungai Penuh
Adalah orang tua (Ayah,Ibu) dan data family Sdr,Ayah,
Ibu,Kakek/Saudara Ibu dari :
Nama Lengkap : PUADI
Tempat/Tgl Lahir : Pendung Hiang 16-05-1968
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Wira Swasta
Nomor KTP / NIK : 1572041605680001
Alamat : Desa Pendung Hiang Kecamatan Tanah
Kampung Kota Sungai Penuh
Sesuai dengan hasil penelitian kami orang tua (Ayah,Ibu) dan data
family (Sdr, Ayah, Ibu) dari anak tersebut diatas hingga saat ini
identitasnya sebagai berikut :
A. Berkelakuan baik dan belum pernah tersangkut perkara Pidana (Dihukum)
B. Tidak pernah terlibat langsung maupun tidak langsung G.30 S/PKI atau ekstrim yang
menetang Panca Sila dan Undang-Undang 1945
C. Tidak pernah terlibat NARKOBA
Surat keterangan ini berlaku untuk keperluan : Melengkapi Persyaratan anak Melamar SECABA
TNI AD
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk keperluan diatas dengan sebenarnya oleh yang
berkepentingan.
DIKELUARKAN DI : Pendung Hiang
PADA TANGGAL : Agustus 2018
Kepala Desa
Pendung Hiang

SYOFIAN HARUN
Reg. Nomor : Reg. Nomor : Reg. Nomor :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Diketahui Oleh Diketahui Oleh Diketahui Oleh
Camat Tanah Kampung Kapolsek Sitinjau laut Danramil 417-04 | Sitinjau laut

AJIDAN SP HARMEN DASIBA NUSIRWAN

NIP. 1962081219820210003 IPTU NRP 65020176 KAPTEN ARM NRP 575183
 PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH
KECAMATAN TANAH KAMPUNG
DESA PENDUNG HIANG
Alamat : Pendung Hiang Kode Pos : 37171
SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI(SKBD)
Nomor 140/ / KDS/PH-TK/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pendung hiang Kecamatan Tanah Kampung
Kota Sungai PenuhProvinsi Jambi dengan ini menerangkan bahwa :
A. AYAH
Nama Lengkap : MUHAMMAD OLI IDRUS (ALM)
Tempat/Tgl Lahir :-
Bangsa / Agama :-
Pekerjaan :-
Nomor KTP / NIK :-
Alamat :-

B. IBU
Nama Lengkap : SITI AMINAH (ALM)
Tempat/Tgl Lahir :-
Bangsa / Agama :-
Pekerjaan :-
Nomor KTP / NIK :-
Alamat :-

Adalah orang tua (Ayah,Ibu) dan data family Sdr,Ayah,

Ibu,Kakek/Saudara Ibu dari :
Nama Lengkap : SITTI RACHMAWATI (ALM)
Tempat/Tgl Lahir :-
Bangsa / Agama :-
Pekerjaan :-
Nomor KTP / NIK :-
Alamat :-

Sesuai dengan hasil penelitian kami orang tua (Ayah,Ibu) dan data family
(Sdr, Ayah, Ibu) dari anak tersebut diatas hingga saat ini identitasnya
sebagai berikut :
A. Berkelakuan baik dan belum pernah tersangkut perkara Pidana (Dihukum)
B. Tidak pernah terlibat langsung maupun tidak langsung G.30 S/PKI atau ekstrim yang
menetang Panca Sila dan Undang-Undang 1945
C. Tidak pernah terlibat NARKOBA
Surat keterangan ini berlaku untuk keperluan : Melengkapi Persyaratan anak Melamar SECABA
TNI AD
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk keperluan diatas dengan sebenarnya oleh yang
berkepentingan.
DIKELUARKAN DI : Pendung Hiang
PADA TANGGAL : Agustus 2018
Kepala Desa
Pendung Hiang

SYOFIAN HARUN
Reg. Nomor : Reg. Nomor : Reg. Nomor :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Diketahui Oleh Diketahui Oleh Diketahui Oleh
Camat Tanah Kampung Kapolsek Sitinjau laut Danramil 417-04 | Sitinjau laut

AJIDAN SP HARMEN DASIBA NUSIRWAN

NIP. 1962081219820210003 IPTU NRP 65020176 KAPTEN ARM NRP 575183
 PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH
KECAMATAN TANAH KAMPUNG
DESA PENDUNG HIANG
Alamat : Pendung hiang Kode Pos : 37171

SURAT KETERANGAN BERSIH LINGKUNGAN (SKBL)

Nomor 140/ / KDS/PH-TK/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pendung hiang Kecamatan Tanah Kampung
Kota Sungai Penuh Provinsi Jambi dengan ini menerangkan bahwa :
IV. ORANG TUA
2. 1. LAKI-LAKI
Nama Lengkap : DARUSSAMIN
Tempat/Tgl Lahir : Pendung hiang, 08-03-1945
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Tani
Nomor KTP / NIK : 1572045701490002
Orpol/Ormas :-
Alamat : Desa Pendung hiang Kecamatan Tanah
Kampung Kota Sungai Penuh
2. IBU
Nama Lengkap : SITI DJAUHARI
Tempat/Tgl Lahir : pendung hiang 17-01-1949
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Tani
Nomor KTP / NIK : 1572045701490002
Orpol/Ormas :-
Alamat : Desa Pendung hiang Kecamatan Tanah
Kampung Kota Sungai Penuh
V. KAKEK DAN NENEK
3. Pihak Ayah
Nama : MAT HATIP (Alm)
Umur :-
Pekerjaan :-
Alamat :
Nama Nenek :MANYUH (Alm)
Umur :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
4. Pihak Ibu
Nama : H. ISMAIL (Alm)
Umur :-
Pekerjaan :-
Alamat :
Nama : MIH TURUK (Alm)
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
5. SUAMI /ISTERI
Nama : SITTI RACHMAWATI
Tempat Tgl Lahir :-
Bangsa / Agama :-
Pekerjaan :-
Nomor NIK :-
Orpol/Ormas :-
Alamat :-
 Dijelaskan bahwa nama- nama diatas adalah orang tua, Kakek Dan Nenek beserta Suami
Isteri Atau Lingkungan Keluarga dari :

Nama Lengkap : PUADI

Tempat/Tgl Lahir : Pendung Hiang ,16-05-1968
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Wira Swasta
Nomor KTP / NIK : 1572041605680001
Orpol/Ormas :-
Alamat : Desa Pendung Hiang Kecamatan Tanah
Kampung Kota Sungai Penuh

Selanjutnya diterangkan bahwa :

5. Mereka yang tersebut diatas adalah Penduduk Desa Pendung Hiang Kecamatan Tanah
Kampung Kota Sungai Penuh
6. Sesuai dengan data yang ada terdaftar pada kami, mereka yang nama tersebut diatas adalah
Berkelakuan Baik dan belum pernah tersangkut perkara KRIMINAL yang belum diputuskan
oleh Pengadilan Negeri.
7. Tidak terlibat langsung maupun tidak langsung G.30./SPKI dan ekstrim lainnya yang
menentang Pansca Sila dan Undang-Undang Dasar 1945.
8. Surat keterangna ini dibuat untuk keperluan melengkapi persyaratan Anak Melamar
SECABA TNI AD

Demikianlah suat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya .

DIKELUARKAN DI : Pendung Hiang

PADA TANGGAL : Agustus 2018
Kepala Desa
Pendung hiang

SYOFIAN HARUN

Reg. Nomor : Reg. Nomor : Reg. Nomor :

Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Diketahui Oleh Diketahui Oleh Diketahui Oleh
Camat Tanah Kampung Kapolsek Sitinjau laut Danramil 417-04 | Sitinjau laut

AJIDAN SP HARMEN DASIBA NUSIRWAN

NIP. 1962081219820210003 IPTU NRP 65020176 KAPTEN ARM NRP 575183
 PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH
KECAMATAN TANAH KAMPUNG
DESA PENDUNG HIANG
Alamat : Pendung hiang Kode Pos : 37171

SURAT KETERANGAN BERSIH LINGKUNGAN (SKBL)

Nomor 140/ / KDS/PH-TK/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pendung hiang Kecamatan Tanah Kampung
Kota Sungai Penuh Provinsi Jambi dengan ini menerangkan bahwa :
I. ORANG TUA
6. 1. LAKI-LAKI
Nama Lengkap : MUHAMMAD OLI IDRUS (ALM)
Tempat/Tgl Lahir :-
Bangsa / Agama :-
Pekerjaan :-
Nomor KTP / NIK :-
Orpol/Ormas :-
Alamat :

2. IBU
Nama Lengkap : SITI AMINAH (ALM)
Tempat/Tgl Lahir :-
Bangsa / Agama :-
Pekerjaan :-
Nomor KTP / NIK :-
Orpol/Ormas :-
Alamat :

II. KAKEK DAN NENEK

3. Pihak Ayah
Nama : MARYASIN (Alm)
Umur :-
Pekerjaan :-
Alamat :
Nama Nenek :SUWARNI (Alm)
Umur :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
4. Pihak Ibu
Nama : ARSIYAH (Alm)
Umur :-
Pekerjaan :-
Alamat :
Nama : SAHALUDIN (Alm)
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
III. SUAMI /ISTERI
Nama : PUADI
Tempat Tgl Lahir : Pendung Hiang ,16-05-1968
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Wira Swasta
Nomor NIK : 1572041605680001
Orpol/Ormas :-
Alamat : Desa Pendung Hiang Kecamatan Tanah
Kampung Kota Sungai Penuh
 Dijelaskan bahwa nama- nama diatas adalah orang tua, Kakek Dan Nenek beserta Suami
Isteri Atau Lingkungan Keluarga dari :

Nama Lengkap : SITTI RACHMAWATI (ALM)

Tempat/Tgl Lahir :-
Bangsa / Agama :-
Pekerjaan :-
Nomor KTP / NIK :-
Orpol/Ormas :-
Alamat : Desa Pendung Hiang Kecamatan Tanah
Kampung Kota Sungai Penuh

Selanjutnya diterangkan bahwa :

9. Mereka yang tersebut diatas adalah Penduduk Desa Pendung Hiang Kecamatan Tanah
Kampung Kota Sungai Penuh
10. Sesuai dengan data yang ada terdaftar pada kami, mereka yang nama tersebut diatas adalah
Berkelakuan Baik dan belum pernah tersangkut perkara KRIMINAL yang belum diputuskan
oleh Pengadilan Negeri.
11. Tidak terlibat langsung maupun tidak langsung G.30./SPKI dan ekstrim lainnya yang
menentang Pansca Sila dan Undang-Undang Dasar 1945.
12. Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan melengkapi persyaratan Anak Melamar
SECABA TNI AD

Demikianlah suat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya .

DIKELUARKAN DI : Pendung Hiang

PADA TANGGAL : Agustus 2018
Kepala Desa
Pendung hiang

SYOFIAN HARUN

Reg. Nomor : Reg. Nomor : Reg. Nomor :

Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Diketahui Oleh Diketahui Oleh Diketahui Oleh
Camat Tanah Kampung Kapolsek Sitinjau laut Danramil 417-04 | Sitinjau laut

AJIDAN SP HARMEN DASIBA NUSIRWAN

NIP. 1962081219820210003 IPTU NRP 65020176 KAPTEN ARM NRP 575183