Nomor Induk kependudukan : 3276050406510006

Personel Registration Number

REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE
WARGA NEGARA INDONESIA
NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kematian Nomor 474.3 / 06-27 / II / 2023

By virtue of Death Certificate Number
menurut stbld
bahwa di GARUT
in accordance with state gaezette that in
pada tanggal DUA PULUH DELAPAN MEI
on date THE TWENTY-EIGHT OF MAY

tahun DUA RIBU DUA PULUH SATU

year TWO THOUSAND AND TWENTY-ONE

telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn ZULKARNAEN

a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss
lahir di GARUT
born in
pada tanggal EMPAT JUNI
on date THE FOUR OF JUNE

tahun SERIBU SEMBILAN RATUS LIMA PULUH SATU

year ONE THOUSAND NINE HUNDRED FIFTY- ONE

Kutipan ini dikeluarkan Di GARUT

The excerpt is issued
Pada Tanggal EMPAT FEBRUARI DUA RIBU DUA PULUH TIGA
on date THE FOUR OF FEBRUARI TWO THOUSAND AND
TWENTY-THREE

Pejabat Pencatatan Sipil KABUPATEN GARUT

Officer of Civil Registration

Drs. NATSIR ALWI, M.Si

NIP. 196708281993031006

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN