Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

KECAMATAN BRANGSONG
DESA KERTOMULYO
JL. Kertomulyo - Brangsong Kabupaten Kendal Kode Pos 51371

Kode Wilayah : 33.24.09.2005

SURAT KETERANGAN
PENGANTAR
No : 447/69/II/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nama : JOKO IRAWAN LK/PR

2. Tempat & Tanggal Lahir : KENDAL ,03-03-2002


3. Kewarganegaraan & Agama : INDONESIA / ISLAM
4. Pekerjaan : PELAJAR/ MAHASISWA
5. Alamat Tempat Tinggal : KERTOMULYO. RT.001 RW 007
Desa Kertomulyo, Kecamatan BRANGSONG
Kabupaten KENDAL,Provinsi JAWA TENGAH
6. Surat Bukti diri : No. EKTP / NIK : 33240900303010001 No. KK : 0

7. Keperluan : Mengurus Lainnya

8. Berlaku Mulai : Tanggal 07-02-2024 s/d Selesai

9. Keterangan lain-lain *) : Yang bersangkutan benar-benar warga Kertomulyo


Bahwa yang bersangkutan benar-benar belum menikah.

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

. Nomor : ................................
Tanggal : ................................

KERTOMULYO, 07-02-2024
Tanda Tangan Pemegang Mengetahui An.Kepala Desa Kertomulyo
Sekdes

JOKO IRAWAN SUKODIYONO

Catatan : *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi harap ditulis sebaliknya


dan dibubuhi stempel Desa / Lurah.

Anda mungkin juga menyukai