Model : DPP - 5

PEMERINTAH KOTA SEMARANG

KECAMATAN : SEMARANG TIMUR
KELURAHAN : MLATIBARU
Kode Kelurahan : 33.74.03.1003

KETERANGAN
SURAT
PENGANTAR
Nomor : 577/19/XI/2023

Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nomor Kartu Keluarga : 3374031212056926

2. NIK : 3374034709650001
3. Nama Lengkap : SRI SUTARTI
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Tempat/Tanggal Lahir : KLATEN, 07 SEPTEMBER 1965
6. Alamat : JL. RADEN PATAH NO.203 RT.001 RW.007 KEL. MLATIBARU KEC.SEMARANG TIMUR
7. Status Perkawinan : KAWIN
8. Agama : ISLAM
9. Kewarga Negaraan : INDONESIA
10. Pekerjaan : PNS
11. Keperluan : UNTUK SYARAT PENGAJUAN KREDIT DI BPR RAM

12. Berlaku Mulai : 29 November 2023 s/d Selesai

Keterangan Lain-lain*) : Menerangkan bahwa nama SRI SUTARTI EKTP NIK: 3374034709650001 dan JOKO SUTOPO EKTP NIK :
13.
3374041401670003 adalah Pasangan Suami istri yang resmi tercatat secara hukum berdasarkan SURAT
NIKAH NO : 438/58/VIII/2003.

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.'

No :
Tanggal :
Mengetahui, Semarang,29 November 2023
Camat Semarang Timur Lurah Mlatibaru
Tanda Tangan Pemegang Seksi. Pelayanan Public. Sekretaris Kelurahan

SRI SUTARTI WIWIT WIJAYANTI, SE, MM. NURI ARIYATI, S.Pd

NIP. NIP.

Catatan : *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya,

dengan diparaf dan dibubuhi stempel Kelurahan.