Model : DPP - 5

PEMERINTAH KOTA SEMARANG

KECAMATAN : NGALIYAN
KELURAHAN : NGALIYAN
Kode Kelurahan : 33.74.15.1007

KETERANGAN
SURAT
PENGANTAR
Nomor : 833/12/IX/2023

Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nomor Kartu Keluarga : 3374113009200002

2. NIK : 3374034104710006
3. Nama Lengkap : UNTARI
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Tempat/Tanggal Lahir : PATI, 01 APRIL 1971
6. Alamat : KARONSIH SELATAN 4/512 RT.002 RW.006 KELURAHAN NGALIYAN
7. Status Perkawinan : CERAI MATI
8. Agama : KATHOLIK
9. Kewarga Negaraan : WNI
10. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
11. Keperluan : SYARAT UNTUK PENGAJUAN KREDIT DI BPR RAM

12. Berlaku Mulai : 19 September 2023 s/d Selesai

13. Keterangan Lain-lain*) : Menerangkan bahwa nama UNTARI di EKTP NIK : 3374034104710006, KK NO : 3374113009200002
berstatus perkawinan CERAI MATI dan Menikah pertama dan terakhir kali dengan IRWAN
SETIAWAN dan pada tanggal 8 November 2017 IRWAN SETIAWAN Meninggal, Sampai sekarang
UNTARI belum menikah lagi secara tercatat maupun tidak tercatat secara hukum.

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.'

No :
Tanggal :
Mengetahui, Semarang, 19 September 2023
Camat Ngaliyan Lurah Ngaliyan
Tanda Tangan Pemegang Kasi Pemerintahan. Kasi Pemerintahan dan Pembangunan.

UNTARI NURWIDI TJAHJANTO ,SE FITRININGTYAS DWIASTUTI ,A.MD

NIP.19700324 200604 1 003 NIP.19880452 201004 1 023

Catatan : *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya,

dengan diparaf dan dibubuhi stempel Kelurahan.