PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

KECAMATAN : TANGEN
DESA/KELURAHAN : JEKAWAL

No.Kode Desa / Kelurahan : KETERANGAN

331419 / 2003 SURAT
PENGANTAR
Nomor : 471.11/ /XII/202

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nama : PARIYEM Pr..

2. Tempat& tanggal lahir : SRAGEN, 31 Desember 1936
3. Kewarganegaraan & : WNI/ Islam
Agama
4. Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
5. Tempat tinggal : Dk. BLONTAH RT/RW 22/0
S Ds. JEKAWAL Kec. TANGEN
Kabupaten : Sragen Provinsi Jawa Tengah
6. Surat bukti diri : KTP No. 3314197112360102
KK No. 3314191108120013
7. Status perkawinan : KAWIN
8. Keperluan : Menerangkan Nama Orang tersebut diatas dan
Nama Pariyem MarmaSumitra yang ada
disertifikat adalah Orangnya SATU
9. Berlaku mulai : 11 Desember 2023 s/d selesai
10. Keterangan lain-lain*) : Orang tersebut diatas benar Penduduk Asli
Desa Jekawal

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan

Nomor :
Tanggal :

JEKAWAL,11 Desember 2023

Tanda tangan Camat TANGEN Kepala Desa JEKAWAL
pemegang
 PARIYEM
NIP.

Catatan : *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya, dan dibubuhi stempel Desa/Kelurahan