PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

KECAMATAN : TANGEN
DESA/KELURAHAN : KATELAN

No.Kode Desa / Kelurahan : KETERANGAN

331419 / 2021 SURAT
PENGANTAR
Nomor : 474/157/IV/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nama : DARYONO / Lk..

2. Tempat& tanggal lahir : SRAGEN, 23 Juni 1971
3. Kewarganegaraan & : WNI/ Islam
Agama
4. Pekerjaan : WIRASWASTA
5. Tempat tinggal : Dk. GILIS RT/RW 06/
S Ds. KATELAN Kec. TANGEN
Kabupaten : Sragen Provinsi Jawa Tengah
6. Surat bukti diri : KTP No. 3314191306710002
KK No. -
7. Status perkawinan : KAWIN
8. Keperluan : PENGAJUAN PAJAK SEPEDA AD 6156 LY
9. Berlaku mulai : 08 April 2021 s/d selesai
10. Keterangan lain-lain*) : TSB PENDUDUK GUPAKWARAK RT 21 DAN
SEKARANG SUDAH PINDAH PENDUDUK DI GILIS RT
06 KATELAN,TANGEN,SRAGEN

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan

Nomor :
Tanggal :

KATELAN,08 April 2021

Tanda tangan An.Kepala Desa KATELAN
pemegang SEKERTARIS DESA
 DARYONO PAIDI

Catatan : *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya, dan dibubuhi stempel Desa/Kelurahan