PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

KECAMATAN GUNEM
KANTOR DESA TELGAWAH
DESA TELGAWAH RT 001/ RW 001 KODE POS 59263

NO. Kode Desa/Kelurahan

331703011
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 045.2/75/IV/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nama : GUNAWAN.
2. JenisKelamin : LAKI – LAKI
3. Tempat / Tgl. Lahir : MIMIKA, 22/12/ 1997
4. Kewarganegaraan / Agama : WNI / ISLAM
5. Pekerjaan : WIRASWASTA
6. Tempat tinggal : RT/RW 01/01 DESA TELGAWAH’ KEC GUNEM
Kabupaten : REMBANG PROVINSI JAWA TENGAH
7. Surat bukti diri : NIK 3317032212970001 , KK 3317030808090020
8. Keperluan : MELAMAR PEKERJAAN
9. Berlaku mulai : 04 April 2018 / SELESAI
10. Keterangan lain – lainnya * ) : Orang tersebut Benar – benar warga Desa Telgawah Rt 001/
Rw 001 dan Berkelakuan Baik.

Demikian untuk menjadikan bagi yang berkepentingan.

Nomor : ………………..
Tanggal : ….…………….

Tanda tangan pemegang Mengetahui Telgawah,04 April 2018

Camat Kepala Desa Telgawah

GUNAWAN .................................. SUKONO

NIP…………………….
Catatan : * ) Apabila ruangan ini tidak mencukupi harap ditulis sebaliknya dan dibubuhi setempel Desa / Kelurahan