SURAT PENYATAAN

Yang bertanda tangan/Cap Jempol dibawah ini :

Nama : WENA SULING
Tempat/Tgl. Lahir : Jakarta, 26 Agustus 1976.
Pekerjaan : Karyawan swasta.
Kewarganegaraan : Indonesia.
Alamat : Jln N 4/3B VILA MELATI MAS Rt/Rw 045 /
008 Kel JelupangPerigi Baru Kec Serpong
Utara Tangerang Selatan
NIK : 3175056608760001

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memiliki

Rumah dan tanah yang terletak di Kelurahan Jelupang Rt/Rw 045/008
Kecamatan Serpong Utara Kota Tangerang Selatan berdasarkan SHM
NO 03405 dengan luas ± 140 Meter An NY.WENA SULING. Dengan
batas -batas sebagai berikut :

 Sebelah Utara Berbatasan dengan ; Milik

 Sebelah timur Berbatasan dengan : Milik
 Sebelah Selatan Berbatasan dengan ; Milik
 Sebelah Barat Berbatasan Dengan : Milik

Adapun Rumah dan tanah seluas tersebut diatas sampai saat ini :
1 Rumah dan Tanah tersebut belum pernah dijual belikan
2 Rumah dan Tanah tersebut tidak dalam sengketa
3 Rumah dan Tanah tersebut tidak dibebani suatu jaminan utang
piutang
4 Rumah dan tanah tersebut kami tempati fisiknya
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya
dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, tanpa ada bujukan / tekanan
dari siapapun dan disaksikan oleh saksi – saksi yang saya kenal dan turut
membubuhi tanda tangan dengan bermaterai cukup, bila dikemudian hari
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia di tuntut tanpa
melibatkan Pejabat Pemerintah Kelurahan dan RT/RW yang turut
menendatangani surat pernyataan ini sesuai dengan hukum yang berlaku,
dan surat pernyataan ini diperlukan sebagaimana mestinya.
Tangerang selatan 06
Maret 2020
Yang membuat pernyataaan

WENASULING
Saksi – saksi :
1...................................... Dicatat dalam buku register
Kelurahan
Ketua RT. 045 Jelupang Baru atas permintaan
ybs,
Nomor :
Tanggal :
2....................................
Ketua RW. 008 Mengetahui,
LURAH JELUPANG