SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertandatangan di bawah ini adalah ahli waris dari Tuan ADI RIYANTO (Almarhum) yang telah
meninggal dunia pada hari Kamis tanggal Tiga puluh satu bulan Oktober Tahun Dua ribu sembilan belas
di Rumahnya dan semasa hidupnya bertempat tinggal di Jalan Arcamanik Bihbul RT. 001 RW. 002 Desa
Sindanglaya Kecamatan Cimenyan Kabupaten Bandung, meninggalkan ahli waris sebagai berikut :

Hubungan
No Nama Tempat, Tanggal Lahir
Keluarga
1 2 3 4
1 TRI AYU LESTARI Bandung, 09 Nopember 1986 Istri

Surat keterangan waris ini berdasarkan :

1. Surat Kutipan Akta Nikah Nomor 470/01/XI/2008 tanggal 03/11/2008 tentang Pernikahan Tuan
ADI RIYANTO (Almarhum) dengan TRI AYU LESTARI yang dibuat oleh Kantor Urusan Agama
Kecamatan Arcamanik Kota Bandung
2. Surat Keterangan Kematian Tuan ADI RIYANTO yang ditandatangani oleh Kepala Desa
Sindanglaya Nomor : Am-620070611191114 Tanggal, 06 Nopember 2019;
3. Salinan sah KTP/KK dan Akta Kelahiran/Kenal Lahir semua ahli waris serta KTP 2 Orang Saksi.

Demikian surat keterangan ahli waris ini kami buat dengan sebenar-benarnya dihadapan 2 (Dua) orang
saksi, tidak ada ahli waris selain kami yang tersebut di atas dan apabila dikemudian hari ternyata
keterangan yang dibuat ini tidak sesuai dengan orang yang sebenarnya, maka surat keterangan ahli waris
ini dinyatakan tidak berlaku dan segala akibat hukum yang timbul karenanya akan menjadi tanggung
jawab para ahli waris sepenuhnya.

Bandung, 04 Juli 2019

Ahli Waris

Rp. 6000

TRI AYU LESTARI

Saksi-saksi

1. __________________ ______________ 2. __________________ ______________

No.Reg : /RW/XI/2019 No.Reg : / RT/XI/2019

Ketua Rukun Warga 02 Ketua Rukun Tetangga 001

---------------------------- ----------------------------

Melihat Meregister, Mengetahui.

Tgl. : .................................. Tgl. : 21 Nopember 2019
No.Reg : .................................. No Reg : 474.3/ /Ds/XI/2019
Camat Cimenyan Kepala Desa Sindanglaya

------------------------------ ONENG RUKASIH, S.Sos

NIP. 196904122009062001