SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Pada hari ini, Senin 09 Oktober Tahun 2023, kami yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari
Alamarhum Robert Branang Sudharto dengan di saksikan oleh :

1. Nama : Budiman Lubis

No.KTP : 3175032805700007
Pekerjaan: Buruh Harian Lepas
Alamat : Jl.Kebon Sayur I No.30 RT.005 RW.015
Kel.Bidaracina Kec. Jatinegara-Jakarta Timur

2. Nama : Indarto
No.KTP : 3175031006800005
Pekerjaan: Karyawan Swasta
Alamat : Kebon Sayur I RT.005 RW.015
Kel.Bidaracina Kec. Jatinegara-Jakarta Timur

Menyataka dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa Almarhum Robert Branang
Sudharto bertempat tinggal terakhir di Jl. Jingga Raya Blok C8 no.9 Rt 23 Rw 10, Kelurahan Kelapa
Gading Timur, Kecamatan Kelapa Gading Jakarta Utara. Menurut pengakuan para saksi dan berdasarkan
Surat Keterangan Kematian Alamarhum Robert Branang Sudharto yang meninggal pada tanggal 10 Juni
2023 di Jakarta sesuai Surat AKTA KEMATIAN No. 3172-KM-07082023-0034 yang di keluarkan oleh Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil provinsi DKI Jakarta.

Selama hidupnya Almarhum Robert Branang Sudharto hanya menikah satu kali dengan Wulan
Arianingrum pada tanggal 28 Desember tahun 2009 sesuai dengan Akta Pernikahan nomor 549/2009
yang di keluarkan Kantor Catatan Sipil Kabupaten Klaten dan Dari hasil pernikahan tersebut telah di
karuniai 2 ( dua ) orang anak, sehingga jumlah Ahli Waris Almarhum Robert Branang Sudharto sebanyak
3 (tiga) orang Yaitu :

KETERAN
NO NAMA NIK PEKERJAAN ALAMAT
GAN
JL. JINGGA RAYA C8/9
WULAN KARYAWAN
1 3172065611770002 RT 023 RW010 KELAPA
ARIANINGRUM SWASTA
GADING TIMUR
JL. JINGGA RAYA C8/9
IGNATIUS HERJUNO
2 3172060505111004 PELAJAR RT 023 RW010 KELAPA
DAMAR W.S
GADING TIMUR
KANIA SCHOLASTICA JL. JINGGA RAYA C8/9
3 SEKARPURI 3172065610141003 PELAJAR RT 023 RW010 KELAPA
SOEDHARTO GADING TIMUR

Demikian kami merupak para Ahli Waris dari Almarhum Robert Branang Sudharto, Surat Pernyataan Ahli
Waris ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan bilamana di kemudian
hari terbukti surat pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia di tuntut sesuai hokum yang berlaku
tanpa melibatkan instansi Pemerintah maupun pihak yang ikut menandatangani surat pernyataan ini.

Para ahli waris :

1. Wulan Arianingrum

Materai
2. IGNATIUS HERJUNO DAMAR W.S 10.0000

3. KANIA SCHOLASTICA SEKARPURI SOEDHARTO

Saksi – Saksi :

1. Budiman Lubis : ………………

2. Indarto : ……………..

MENGETAHUI,

NOMOR : NOMOR :
TANGGAL : TANGGAL :
KETUA RW 010 KETUA RT 023
KELURAHAN KELAPA GADING TIMUR KELURAHAN KELAPA GADING TIMUR

………………………………………………………. ……………………………………………………….

Pernyataan sesuai dengan pernyatan Ahli Waris

Atas Permintaan Yang Bersangkutan Atas Permintaan Yang Bersangkutan

Untuk dicatatkan dalam buku Untuk dicatatkan dalam buku
register Kecamatan register Kelurahan

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :

Berdasarkan KTP dan KK Ahli Waris Berdasarkan KTP dan KK Ahli Waris
adalah benar warga kami adalah benar warga Kelapa Gading
Timur

CAMAT KELAPA GADING LURAH KELAPA GADING TIMUR

………………………………….. ……………………………………………...