SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini kami para ahli waris Almarhum Boin Bin
Panjul dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat
sumpah bahwa almarhum Boin Bin Panjul betempat tinggal di Kp.utan Rt.009 Rw
08 Kelurahan Ragunan Kecamatan Pasar Minggu Kota Adm Jakarta Selatan telah
meninggal dunia

Semasa Hidupnya almarhum menikah syah dengan Nenganah (almarhumah) dan

dari hasil pernikahannya dikaruniai 3 orang anak yang bernama sebagai berikut

1. N a m a : Nurdin
Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta,03-11-1979
Nik : 317404.403117.0005
Alamat : Kp. Utan, Rt.009/08, Ragunan Pasar Miggu
Jakarta Selatan

2. Nama : Nuryadi
Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 03-09-1981
Nik : 317404.03098.0008
Alamat : Kp. Utan, Rt.009/08, Ragunan Pasar Miggu
Jakarta Selatan.

3. Nama : Nurhayati
Tempat dan tanggal Lahir ; Jakarta, 19-01-1978
NIK : 317404.590178.0003
Alamat : Kp. Utan, Rt.009/08, Ragunan Pasar Miggu
Jakarta Selatan

Demikian kami ahli waris yang sah dari Almarhum Boin Bin panjul selain
itu tidak lagi ahli waris yang lain tersebut diatas, surat pernyataan ini kami buat
Dengan sebenar benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada
paksaan dari pihak mana[un
Apabila dalam kemudian hari ternyata suratpernyataan ahli waris ini tidak
benar maka kami bersedia menaggung segala akibatnya sesuai dengan ketentuan
hukum yang berlaku tanpa melibatkan pejabat tingkat Rt, Rw, kelurahan dan

1 - 2
Kecamatan maupun pihak lainnya dan dengan sendirinya surat pernyataan ahli
waris yang kami buat gugur / batal demi hukum

Jakarta, Januari 2024

Yang menyatakan Ahli Waris Materi

Rp. 10.000

1. Nurdin 1. ..........................................
2. Nuryadi 2. ...........................................
3. Nurhayati 3. ...........................................

Saksi – saksi
1. .................................................. 1. ............................................
2. ................................................... 2. ...........................................

Mengetahui Mengetahui
Ketua Rt,009 / 08 Ketua RW.008
Nomor ........................................... Nomor ...........................................
Tanggal ........................................ Tanggal ........................................

MARYOTO H. SUTO PRABOWO

Surat pernyataan Ahli Waris dicatat
Dalam Buku Regester
Nomor ...........................................
Tanggal ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Camat Pasar Minggu
Surat pernyataan Ahli Waris dicatat
Dalam Buku Regester
Nomor ...........................................
Tanggal ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Lurah Ragunan

.................................................... ......................................................

2 - 2