SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : AL KOHAR
Tempat/Tanggal Lahir : Demak, 13 februari1974
Alamat : Desa Sambiroto Rt 002 Rw.001
.........................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa ANAK saya yang bernama NOVA SAFITRI adalah
benar-benar warga Desa Sambiroto RT 002 RW 001 dan berdomisili di desa tersebut, tidak
pernah pindah kemanapun dan tidak terdaftar di manapun di wilayah Republik Indonesia.
Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian
hari ternyata pernyataan ini salah maka saya sanggup dijatuhi sanksi sesuai aturan yang
berlaku.

Sambiroto, 12 juni 2019

Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp.6000

AL KOHAR
Mengetahui ,
Kepala Desa Sambiroto

AGUS SUKAMTO
Saksi :
1. ................................................. ( ) Ketua RT
2. ................................................. ( ) Ketua RW