SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

UNTUK PENGURUSAN BPJS KETENAGAKERJAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini para ahli waris dari almarhum SABAR ,dengan disaksikan oleh:
1. Nama : SUKARNO
NIK : 3321080906650001
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Desa kedondong Rt 02 Rw. 03 Kec. Gajah Kab. Demak
2. Nama : IKA NARMITA SARI
NIK : 3321085112900003
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Desa kedondong Rt 01 Rw. 01 Kec. Gajah Kab. Demak

Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa Almarhum SABAR yang
bertempat tinggal terakhir di RT 005 RW 005 Desa kedondong Kec. Gajah Kab. Demak pada tanggal 24
November 2021 telah meninggal dunia.
Dari perkawinan Almarhum Sabar dengan istri KOSMIATI telah dilahirkan 2 (dua) orang anak yaitu :
1. DWI EKA PRATIWI pekerjaan wiraswasta tempat tinggal RT 005 RW 005 Desa kedondong
Kec. Gajah Kab. Demak
2. AGUNG WIJAYA SAPUTRA Pekerjaan Pelajar/Mahasiswa tempat tinggal RT 005 RW 005
Desa kedondong Kec. Gajah Kab. Demak
Demikian kami istri dan 2 (dua) Orang anak yang masih hidup dan merupakan ahli waris yang sah dari
mendiang almarhum SABAR.

Demak, 17 Februari 2022

Para Ahli Waris Saksi-saksi
1. Istri KOSMIATI 1. 1. SUKARNO 1.
2. Anak Kandung DWI EKA
PRATIWI 2. 2. IKA NARMITA SARI 2.
3. Anak Kandung AGUNG
WIJAYA SAPUTRA 3

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Dikuatkan oleh kami, Disahkan dan dibenarkan oleh kami,
Camat Gajah Kepala Desa Kedondong

Drs.AGUNG WIDODO, MM ADI SUMARMO

Pembina Tingkat 1
NIP. 19720401 199203 1 005
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
UNTUK PENGURUSAN BPJS KETENAGAKERJAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini para ahli waris dari almarhum SABAR ,dengan disaksikan oleh:
1. Nama : FAJAR SATRIA N
NIK : 3321080906650001
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Desa kedondong Rt 02 Rw. 03 Kec. Gajah Kab. Demak
2. Nama : IKA NARMITA SARI
NIK : 3321085112900003
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Desa kedondong Rt 01 Rw. 01 Kec. Gajah Kab. Demak

Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa Almarhum SABAR yang
bertempat tinggal terakhir di RT 005 RW 005 Desa kedondong Kec. Gajah Kab. Demak pada tanggal 24
November 2021 telah meninggal dunia.
Dari perkawinan Almarhum Sabar dengan istri KOSMIATI telah dilahirkan 2 (dua) orang anak yaitu :
1. DWI EKA PRATIWI pekerjaan wiraswasta tempat tinggal RT 005 RW 005 Desa kedondong
Kec. Gajah Kab. Demak
2. AGUNG WIJAYA SAPUTRA Pekerjaan Pelajar/Mahasiswa tempat tinggal RT 005 RW 005
Desa kedondong Kec. Gajah Kab. Demak
Demikian kami istri dan 2 (dua) Orang anak yang masih hidup dan merupakan ahli waris yang sah dari
mendiang almarhum SABAR.

Demak, 17 Februari 2022

Para Ahli Waris Saksi-saksi
4. Istri KOSMIATI 1. 1. SUKARNO 1.
5. Anak Kandung DWI EKA
PRATIWI 2. 2. IKA NARMITA SARI 2.
6. Anak Kandung AGUNG
WIJAYA SAPUTRA 3

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Dikuatkan oleh kami, Disahkan dan dibenarkan oleh kami,
Camat Gajah Kepala Desa Kedondong

Drs.AGUNG WIDODO, MM ADI SUMARMO

Pembina Tingkat 1
NIP. 19720401 199203 1 005