PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

KECAMATAN GAJAH
DESA SAMBIROTO

No. Kode Desa

3321082005
SURAT REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU
Nomor : 470/ 35 /III/2020
Dasar Hukum:
1. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2001 Tentang Minyak Dan Gas Bumi.
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan Daerah.
3. Perpres Nomor 15 Tahun 2012 Tentang Harga Jual Eceran dan Konsumen Pengguna JBT.

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : Syarifan
Alamat Usaha : Desa Sambiroto RT 05 RW 01 Kec. Gajah Kab. Demak
Konsumen Pengguna : Usaha Mikro/Pertanian/Perikanan/Pelayanan Umum
Jenis usaha kegiatan : Petani/UKM/Nelayan/Eceran
1. Berdasarkan hasil Verifikasi, Kegunaan BBM digunakan untuk sarana sebagai
berikut:
No. Jenis Alat Jml Alat BBM Jenis Kebutuhan Jam kerja Konsumsi
BBM BBM

1 Traktor 2 Solar 10 jam 20 ltr/hari

2. Diberikan alokasi Volume Bensin(Gasoline) RON 88 /Minyak solar (Gas Oil)

Sejumlah : ………. Liter per(jam/hari/minggu/bulan)
Tempat Pengambilan : Lembaga Penyalur (SPBU/APMS/SPDN/SPBN)
Nomor Lembaga Penyalur :
Lokasi :
3. Masa berlaku surat rekomendasi samapai dengan : Satu tahun
4. Apabila pengguna surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan
dicabut dan ditindaklanjuti dengan proses hokum sesuai dengan peraturan dan
perundang-undangan.
Sambiroto, 19 maret 2020
An.Kepala Desa Sambiroto
Sekretaris Desa

FAJAR SATRIA. N
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN GAJAH
DESA SAMBIROTO

No. Kode Desa

3321082005
SURAT REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU
Nomor : 470/ 63 /IV/2020
Dasar Hukum:
1. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2001 Tentang Minyak Dan Gas Bumi.
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan Daerah.
3. Perpres Nomor 15 Tahun 2012 Tentang Harga Jual Eceran dan Konsumen Pengguna JBT.

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : ALI MURTOPO

NIK : 3321082502810001
Alamat Usaha : Desa Sambiroto RT 04 RW 02 Kec. Gajah Kab. Demak
Konsumen Pengguna : Usaha Mikro/Pertanian/Perikanan/Pelayanan Umum
Jenis usaha kegiatan : Petani/UKM/Nelayan/Eceran
1. Berdasarkan hasil Verifikasi, Kegunaan BBM digunakan untuk sarana sebagai
berikut:
No. Jenis Alat Jml Alat BBM Jenis Kebutuhan Jam kerja Konsumsi
BBM BBM

1 Mesin Diesel 10 unit Solar 30 Liter 24 jam 300 liter/hari

2. Diberikan alokasi Volume Bensin (Gasoline) RON 88 /Minyak solar (Gas Oil)
Sejumlah : 300 Liter per(jam/hari/minggu/bulan)
Tempat Pengambilan : Lembaga Penyalur (SPBU/APMS/SPDN/SPBN)
Nomor Lembaga Penyalur :
Lokasi :
3. Masa berlaku surat rekomendasi samapai dengan : Satu tahun
4. Apabila pengguna surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan
dicabut dan ditindaklanjuti dengan proses hukum sesuai dengan peraturan dan
perundang-undangan.
Sambiroto, 22 April 2020
Kepala Desa Sambiroto

AGUS SUKAMTO
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN GAJAH
DESA SAMBIROTO

No. Kode Desa

3321082005
SURAT REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU
Nomor : 470 / 454 / XI / 2021
Dasar Hukum:
1. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2001 Tentang Minyak Dan Gas Bumi.
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan Daerah.
3. Perpres Nomor 15 Tahun 2012 Tentang Harga Jual Eceran dan Konsumen Pengguna JBT.

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : SUKOCO
NIK : 3321082708570001
Alamat Usaha : Desa Sambiroto RT 05 RW 02 Kec. Gajah Kab. Demak
Konsumen Pengguna : Usaha Mikro/Pertanian/Perikanan/Pelayanan Umum
Jenis usaha kegiatan : Petani/UKM/Nelayan/Eceran
1. Berdasarkan hasil Verifikasi, Kegunaan BBM digunakan untuk sarana sebagai
berikut:
No. Jenis Alat Jml Alat BBM Jenis Kebutuhan Jam kerja Konsumsi
BBM BBM

1 Mesin Diesel 10 unit Solar 30 Liter 24 jam 120 liter/hari

2. Diberikan alokasi Volume Bensin (Gasoline) RON 88 /Minyak solar (Gas Oil)
Sejumlah : 120 Liter per(jam/hari/minggu/bulan)
Tempat Pengambilan : Lembaga Penyalur (SPBU/APMS/SPDN/SPBN)
Nomor Lembaga Penyalur : 4459312
Lokasi : Desa Kalirejo Jl. Kudus –Purwodadi Km. 15
3. Masa berlaku surat rekomendasi sampai dengan : 31 Desember 2021
4. Apabila pengguna surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan
dicabut dan ditindaklanjuti dengan proses hukum sesuai dengan peraturan dan
perundang-undangan.
Sambiroto, 22 November 2021
Kepala Desa Sambiroto

AGUS SUKAMTO
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN GAJAH
DESA SAMBIROTO

No. Kode Desa

3321082005
SURAT REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU
Nomor : 470 / 335 / VIII / 2021
Dasar Hukum:
1. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2001 Tentang Minyak Dan Gas Bumi.
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan Daerah.
3. Perpres Nomor 15 Tahun 2012 Tentang Harga Jual Eceran dan Konsumen Pengguna JBT.

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : Sarwan Jenggot

Alamat Usaha : Desa Sambiroto RT 01 RW 01 Kec. Gajah Kab. Demak
Konsumen Pengguna : Usaha Mikro/Pertanian/Perikanan/Pelayanan Umum
Jenis usaha kegiatan : Petani/UKM/Nelayan/Eceran
1. Berdasarkan hasil Verifikasi, Kegunaan BBM digunakan untuk sarana sebagai
berikut:
No. Jenis Alat Jml Alat BBM Jenis Kebutuhan Jam kerja Konsumsi
BBM BBM

1 Traktor 2 Solar 70 ltr 10 jam 70 ltr/hari

2. Diberikan alokasi Volume Bensin(Gasoline) RON 88 /Minyak solar (Gas Oil)

Sejumlah : 70 Liter per(jam/hari/minggu/bulan)
Tempat Pengambilan : Lembaga Penyalur (SPBU/APMS/SPDN/SPBN)
Nomor Lembaga Penyalur :
Lokasi :
3. Masa berlaku surat rekomendasi samapai dengan : Satu tahun
4. Apabila pengguna surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan
dicabut dan ditindaklanjuti dengan proses hokum sesuai dengan peraturan dan
perundang-undangan.
Sambiroto, 28 Agustus 2021
Kepala Desa Sambiroto

AGUS SUKAMTO
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN GAJAH
DESA SAMBIROTO

No. Kode Desa

3321082005
SURAT REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU
Nomor : 470 / 448 / X / 2021
Dasar Hukum:
1. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2001 Tentang Minyak Dan Gas Bumi.
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan Daerah.
3. Perpres Nomor 15 Tahun 2012 Tentang Harga Jual Eceran dan Konsumen Pengguna JBT.

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : Waluyo
Alamat Usaha : Desa Sambiroto RT 05 RW 03 Kec. Gajah Kab. Demak
Konsumen Pengguna : Usaha Mikro/Pertanian/Perikanan/Pelayanan Umum
Jenis usaha kegiatan : Petani/UKM/Nelayan/Eceran
1. Berdasarkan hasil Verifikasi, Kegunaan BBM digunakan untuk sarana sebagai
berikut:
No. Jenis Alat Jml Alat BBM Jenis Kebutuhan Jam kerja Konsumsi
BBM BBM

1 Traktor 2 Solar 10 jam 20 ltr/hari

2. Diberikan alokasi Volume Bensin(Gasoline) RON 88 /Minyak solar (Gas Oil)

Sejumlah : ………. Liter per(jam/hari/minggu/bulan)
Tempat Pengambilan : Lembaga Penyalur (SPBU/APMS/SPDN/SPBN)
Nomor Lembaga Penyalur :
Lokasi :
3. Masa berlaku surat rekomendasi samapai dengan : Satu tahun
4. Apabila pengguna surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan
dicabut dan ditindaklanjuti dengan proses hokum sesuai dengan peraturan dan
perundang-undangan.
Sambiroto, 18 Oktober 2021
Kepala Desa Sambiroto

AGUS SUKAMTO
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN GAJAH
DESA SAMBIROTO

No. Kode Desa

3321082005
SURAT REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU
Nomor : 470 / 518 / X / 2021
Dasar Hukum:
1. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2001 Tentang Minyak Dan Gas Bumi.
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan Daerah.
3. Perpres Nomor 15 Tahun 2012 Tentang Harga Jual Eceran dan Konsumen Pengguna JBT.

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : SYARIFAN
Alamat Usaha : Desa Sambiroto RT 03 RW 01 Kec. Gajah Kab. Demak
Konsumen Pengguna : Usaha Mikro/Pertanian/Perikanan/Pelayanan Umum
Jenis usaha kegiatan : Petani/UKM/Nelayan/Eceran
1. Berdasarkan hasil Verifikasi, Kegunaan BBM digunakan untuk sarana sebagai
berikut:
No. Jenis Alat Jml Alat BBM Jenis Kebutuhan Jam kerja Konsumsi
BBM BBM

1 Traktor 2 Solar 70 ltr 10 jam 70 ltr/hari

2. Diberikan alokasi Volume Bensin(Gasoline) RON 88 /Minyak solar (Gas Oil)

Sejumlah : 70 Liter per(jam/hari/minggu/bulan)
Tempat Pengambilan : Lembaga Penyalur (SPBU/APMS/SPDN/SPBN)
Nomor Lembaga Penyalur :44.593.12
Lokasi : Desa Kalirejo Kec. Undaan Kab. Kudus
3. Masa berlaku surat rekomendasi sampai dengan : 31 Desember 2021
4. Apabila pengguna surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan
dicabut dan ditindaklanjuti dengan proses hokum sesuai dengan peraturan dan
perundang-undangan.
Sambiroto, 18 Oktober 2021
An. Kepala Desa Sambiroto
Sekdes

FAJAR SATRIA. N
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN GAJAH
DESA SAMBIROTO

No. Kode Desa

3321082005
SURAT REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU
Nomor : 470 / 5 / I / 2022
Dasar Hukum:
1. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2001 Tentang Minyak Dan Gas Bumi.
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan Daerah.
3. Perpres Nomor 15 Tahun 2012 Tentang Harga Jual Eceran dan Konsumen Pengguna JBT.

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : KASNO
NIK : 3321082108710001
Alamat Usaha : Desa Sambiroto RT 01 RW 03 Kec. Gajah Kab. Demak
Konsumen Pengguna : Usaha Mikro/Pertanian/Perikanan/Pelayanan Umum
Jenis usaha kegiatan : Petani/UKM/Nelayan/Eceran
1. Berdasarkan hasil Verifikasi, Kegunaan BBM digunakan untuk sarana sebagai
berikut:
No. Jenis Alat Jml Alat BBM Jenis Kebutuhan Jam kerja Konsumsi
BBM BBM

1 Traktor 2 Solar 70 ltr 10 jam 70 ltr/hari

2. Diberikan alokasi Volume Bensin(Gasoline) RON 88 /Minyak solar (Gas Oil)

Sejumlah : 70 Liter per(jam/hari/minggu/bulan)
Tempat Pengambilan : Lembaga Penyalur (SPBU/APMS/SPDN/SPBN)
Nomor Lembaga Penyalur : 44.593.12
Lokasi : Desa Kalirejo Kec. Undaan Kab. Kudus
3. Masa berlaku surat rekomendasi sampai dengan : 31 Desember 2022
4. Apabila pengguna surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan
dicabut dan ditindaklanjuti dengan proses hokum sesuai dengan peraturan dan
perundang-undangan.
Sambiroto, 05 Januari 2022
An. Kepala Desa Sambiroto
Sekdes

FAJAR SATRIA. N
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN GAJAH
DESA SAMBIROTO

No. Kode Desa

3321082005
SURAT REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU
Nomor : 470 / 031 / II / 2022
Dasar Hukum:
1. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2001 Tentang Minyak Dan Gas Bumi.
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan Daerah.
3. Perpres Nomor 15 Tahun 2012 Tentang Harga Jual Eceran dan Konsumen Pengguna JBT.

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : Waluyo
Alamat Usaha : Desa Sambiroto RT 05 RW 03 Kec. Gajah Kab. Demak
Konsumen Pengguna : Usaha Mikro/Pertanian/Perikanan/Pelayanan Umum
Jenis usaha kegiatan : Petani/UKM/Nelayan/Eceran
1. Berdasarkan hasil Verifikasi, Kegunaan BBM digunakan untuk sarana sebagai
berikut:
No. Jenis Alat Jml Alat BBM Jenis Kebutuhan Jam kerja Konsumsi
BBM BBM

1 Traktor 2 Solar 35 jam 35 ltr/hari

2. Diberikan alokasi Volume Bensin(Gasoline) RON 88 /Minyak solar (Gas Oil)

Sejumlah : 35 Liter per(jam/hari/minggu/bulan)
Tempat Pengambilan : Lembaga Penyalur (SPBU/APMS/SPDN/SPBN)
Nomor Lembaga Penyalur : 44.593.19
Lokasi : Desa Cangkring kec. Karanganyar
3. Masa berlaku surat rekomendasi samapai dengan : 31 Desember 2022
4. Apabila pengguna surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan
dicabut dan ditindaklanjuti dengan proses hokum sesuai dengan peraturan dan
perundang-undangan.
Sambiroto, 11 februari 2022
An.Kepala Desa Sambiroto
Sekretaris Desa

FAJAR SATRIA NUGROHO