AGUS SUKAMTO
SURAT KUASA PENGAMBILAN SURAT KENDARAAN BERMOTOR
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ANITA LISTIAWATI
Tanggal Lahir : Demak, 22/02/1991
Alamat : Ds. Sambiroto RT 003 RW. 001 Kec. Gajah Kab. Demak
(Alamat Sesuai KTP)
No. KTP : 3321086202910002
Selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”
Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama : NUR ZAENURI
Tanggal Lahir : Demak, 14/10/1963
Alamat : Ds. Sambiroto RT 003 RW 001 Kec. Gajah Kab. Demak
(Alamat Sesuai KTP)
No. KTP : 3321081410630001
Selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”
----------------------------------------------------------KHUSUS------------------------------------------------------
Untuk Mengambil 1 (satu) buah BPKB kendaraan bermotor di ………………………………………………
Grobogan, termasuk didalamnya untuk menandatangani surat-surat yang berkenaan dengan
pengambilan/penyerahan BPKB kendaraan dengan spesifikasi sebagai berikut :
Merk/Type : YAMAHA/ 2DP-R A/T
Jenis : SPM/SEPEDA MOTOR
Tahun : 2019
Warna : HITAM
No. Rangka : MH3SG3190KJ520663
No.Mesin : G3E4E 1376636
No. Pol : H-6244-BHE
A/n BPKB : ANITA LISTIAWATI
AGUS SUKAMTO