SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUKARNO WIJAYA

NIK / No.KTP : 3173020606880001
Tempat/Tanggal lahir : JAKARTA , 06 – 06 – 1988
Alamat : JL . JELAMBAR BARAT RAYA NO.14 RT 02 RW 10
KEL. JELAMBAR BARU KEC. GROGOL PETAMBURAN
DKI JAKARTA

Menyatakan bahwa kendaraan bermotor dengan spesifikasi sebagai berikut :

Nomor Polisi : DA 1570 TN

Nama pemilik : AKA PINUSLI
Alamat : JL . SIMPANG GATOT SUBROTO VIII / KELAPA GADING NO.25
RT.034 RW.02 KEL. KURIPAN KEC. BANJARMASIN TIMUR
KOTA BANJARMASIN KALIMANTAN SELATAN
Jenis / Model : SEPEDA MOTOR
Merk / Type : KAWASAKI ZX – 10 R
No. Rangka : JKAZXT00JKA003536
NO. MESIN : ZXT00JE004085

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa BPKB dan STNK Sepeda Motor dengan spesifikasi diatas
tidak sedang dalam perkara / sengketa atau tidak sedang diangunkan / dijaminkan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya apabila di kemudian hari surat
pernyataan yang saya buat / tulis ini tidak benar saya sanggup untuk dituntut sesuai dengan hukum yang
berlaku

Jakarta , 8 AGUSTUS 2022

Yang menyatakan

( SUKARNO WIJAYA )

SAKSI I SAKSI II

KETUA RT KETUA RW
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini , bertindak sebagai pihak 1 :

Nama : AKA PINUSLI
Tempat/Tanggal lahir : TANGGERANG , 06 – 03 – 1980
NIK : 3671100603800003
Alamat : JL . SIMPANG GATOT SUBROTO VIII / KELAPA GADING NO. 25
RT.034 RW.02 KEL. KURIPAN KEC. BANJARMASIN TIMUR
KOTA BANJARMASIN KALIMANTAN SELATAN
KODEPOS : 70236

Dengan ini memberikan kuasa kepada pihak ke 2 :

Nama : SUKARNO WIJAYA
Tempat/Tanggal lahir : JAKARTA , 06 – 06 - 1988
NIK : 3173020606880001
Alamat : JL. JELAMBAR BARAT RAYA NO.14 RT.02 RW.10
KEL.JELAMBAR BARU KEC.GROGOL PETAMBURAN
DKI JAKARTA
KODEPOS : 11460
Untuk mengurus pembuatan STNK dan BPKB ( atau disebut surat surat kendaraan bermotor ) dengan
nomor polisi DA 5017 TN
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenar benarnya, dan dimohon agar digunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, 8 Agustus 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

( SUKARNO WIJAYA ) ( AKA PINUSLI )

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini , bertindak sebagai pihak 1 :

Nama : AKA PINUSLI
Tempat/Tanggal lahir : TANGGERANG , 06 – 03 – 1980
NIK : 3671100603800003
Alamat : JL . SIMPANG GATOT SUBROTO VIII / KELAPA GADING NO. 25
RT.034 RW.02 KEL. KURIPAN KEC. BANJARMASIN TIMUR
KOTA BANJARMASIN KALIMANTAN SELATAN
KODEPOS : 70236

Dengan ini memberikan kuasa kepada pihak ke 2 :

Nama : SUKARNO WIJAYA
Tempat/Tanggal lahir : JAKARTA , 06 – 06 - 1988
NIK : 3173020606880001
Alamat : JL. JELAMBAR BARAT RAYA NO.14 RT.02 RW.10
KEL.JELAMBAR BARU KEC.GROGOL PETAMBURAN
DKI JAKARTA
KODEPOS : 11460
Untuk mengurus Surat Kehilangan STNK dan BPKB ( atau disebut surat surat kendaraan bermotor )
dengan nomor polisi DA 5017 TN
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenar benarnya, dan dimohon agar digunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, 8 Agustus 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

( SUKARNO WIJAYA ) ( AKA PINUSLI )

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini , bertindak sebagai pihak 1 :

Nama : AKA PINUSLI
Tempat/Tanggal lahir : TANGGERANG , 06 – 03 – 1980
NIK : 3671100603800003
Alamat : JL . SIMPANG GATOT SUBROTO VIII / KELAPA GADING NO. 25
RT.034 RW.02 KEL. KURIPAN KEC. BANJARMASIN TIMUR
KOTA BANJARMASIN KALIMANTAN SELATAN
KODEPOS : 70236

Dengan ini memberikan kuasa kepada pihak ke 2 :

Nama : SUKARNO WIJAYA
Tempat/Tanggal lahir : JAKARTA , 06 – 06 - 1988
NIK : 3173020606880001
Alamat : JL. JELAMBAR BARAT RAYA NO.14 RT.02 RW.10
KEL.JELAMBAR BARU KEC.GROGOL PETAMBURAN
DKI JAKARTA
KODEPOS : 11460
Untuk pengambilan STNK dan BPKB ( atau disebut surat surat kendaraan bermotor ) dengan nomor
polisi DA 5017 TN
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenar benarnya, dan dimohon agar digunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, 8 Agustus 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

( SUKARNO WIJAYA ) ( AKA PINUSLI )