SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya (pemilik Kendaraan Sepeda Motor dengan
spesifikasi disebutkan di bawah) :
Nama : Sulastri
Tempat, Tgl. Lahir : Jakarta Timur, 13 Oktober 1990
No. KTP : 3301195310900003
Alamat : Kampung Jati, RT 006 / RW 003, Desa Rambutan
Kec. Ciracas, Jakarta Timur, DKI Jakarta

Dengan ini Memberi Kuasa kepada :

Nama : Arif Rachmat Kahim
Tempat, Tgl. Lahir : Jakarta Timur, 13 Juli 1995
No. KTP : 3301191307950001
Alamat : Dusun Magersari, RT 001 / RW 001, Desa Cinyawang
Kec. Patimuan, Kab Cilacap, Jawa Tengah

Untuk mengurus proses pembalikan nama bermotor roda 2 ( dua ) dengan spesifikasi sebagai
berikut :
Nomor Polisi : B 6550 CNV
Nama Pemilik : Anny Jumiyati
Alamat : Duta Bintaro Blok G 32/10. RT 01 / RW 11, Pinang
Kota Tangerang
Detail spesifikasi : Sesuai dengan data yang ada pada STNK Nomor Polisi di atas

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
luar untuk bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 24 April 2019

Yang Diberi Kuasa Pemberi Kuasa

Materai 6000

Arif Rachmat Kahim Sulastri