Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SELUTAN HAIDAR TAMAMI


Umur : 18TH
Alamat : JL. MELATI NO,09 RT,001/001 MABUUN

Dengan ini memberikan kuasa Kepada :

Nama : RENO LIES KAIDA


Tempat & Tgl Lahir : TANJUNG, 06 APRIL 1995
Alamat : JL. MELATI NO,09 RT,001/001 MABUUN

Untuk mengambil BPKB ( Buku Pemilik Kenderaan Bermotor ) dengan identitas sebagai
berikut :

Nama : SELUTAN HAIDAR TAMAMI


No Polisi : DA 6821 UAW
Alamat : JL. MELATI NO,09 RT,001/001 MABUUN
Type : SCOOPY ESP
Warna : HITAM SILVER
No. Rangka : JM3119JK747032
No. Mesin : JM31E1754304

Di Trio Motor Tanjung, Jl. Ir. PHM. Noor RT. IV Pembataan Tanjung.
Dengan ini apa bila terjadi sesuatu bukan tanggung jawab TRIO MOTOR Tanjung Lagi.
Terima kasih.

………………., …………..……..

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa,

Materai 6000
............................ ............................

Anda mungkin juga menyukai