Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : PAWIRO SLAMET
NIK : 3305080101530006
Alamat : RT.002 RW.002, Desa Singoyudan, Kec. Mirit, Kab. Kebumen
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa
Memberikan kuasa penuh kepada:
Nama : KUWAT ABDURROHMAN
NIK : 3305080809760004
Alamat : RT.002 RW.002, Desa Singoyudan, Kec. Mirit, Kab. Kebumen
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk mengambil BPKB atas nama
kendaraan dengan rincian:
(PAWIRO SLAMET) (KUWAT ABDURROHMAN)