PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

KOTA ADMINISTRASI : JAKARTA BARAT

KECAMATAN : GROGOL PETAMBURAN
KELURAHAN : JELAMBAR BARU
ALAMAT : Jl. Taman Duta Mas Blok A/5 021 5668923

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 20/AI.2a/31.73.02.1006/4/PC.01.03/e/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini lurah Kelurahan Jelambar Baru Menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : MUHAMMAD SYAH DEWA
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta/ 02 Agustus 2001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
No. KTP/SKTLD : 3173020208010006
Alamat : Jakarta RT 002 RW 006, Jelambar Baru, Grogol Petamburan, Kota Jakarta
Barat, DKI Jakarta Kode Pos 11460
Pekerjaan : Karywan swasta

Berdasarkan surat pengantar RT 2 RW 6 No.30/rt/jb/sp/002/006/16-01-2023 Tanggal 16 Januari 2023,

Menerangkan Bahwa nama tersebut diatas akan melangsungkan pernikahan dengan "BUNGA AINIYYAH"
dan akan mengurus surat nikah di KUA palmerah.

Apabila di kemudian hari keterangan/pengakuan yang bersangkutan tidak benar/melanggar aturan yang
berlaku/menimbulkan gangguan/keresahan/keberatan dari pihak dan/atau masyarakat sekitarnya dan/atau
yang memanfaatkan surat keterangan ini, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab yang bersangkutan
tanpa melibatkan aparat/pejabat yang menandatanganinya dan Surat Keterangan ini dinyatakan tidak
berlaku/dibatalkan kecuali ada penyelesaian sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan bukan
merupakan rekomendasi dan belaku selama 3 (tiga) bulan setelah tanggal diterbitkan

Jakarta, 19 Januari 2023

LURAH JELAMBAR BARU

DANUR SASONO
NIP. 197906272010011016

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN.
Scan QR code yang ada pada izin Ini untuk memeriksa keaslian data. Hal 1 dari 2
Lindungi aku dan kamu dengan memakai masker.
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA Model N1
KOTA ADMINISTRASI : JAKARTA BARAT
KECAMATAN : GROGOL PETAMBURAN
KELURAHAN : JELAMBAR BARU
ALAMAT : Jl. Taman Duta Mas Blok A/5 021 5668923

PENGANTAR KAWIN
NOMOR : 20/AI.2a/31.73.02.1006/4/PC.01.03/e/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : MUHAMMAD SYAH DEWA
2. Nomor Induk Kependudukan : 3173020208010006
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 02 Agustus 2001
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karywan swasta
8. Alamat : Jakarta RT 002 RW 006, Jelambar Baru, Grogol Petamburan, Kota Jakarta Barat, DKI
Jakarta Kode Pos 11460
9. Status Perkawinan : Jejaka

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap : Kurnaedi (alm)
Nomor Induk Kependudukan : 3173021908780007
Tempat dan Tanggal Lahir : Pemalang, 19 Agustus 1978
Kewarganegaraan : WNI
Agama : islam
Pekerjaan : Karyawan swata
Alamat : Jakarta jelambar baru utara f RT 002 RW 006, JELAMBAR BARU, GROGOL
PETAMBURAN, KOTA JAKARTA BARAT, DKI JAKARTA Kode Pos 11460

dengan seorang wanita :

Nama Lengkap : Ratu evi handayani
Nomor Induk Kependudukan : 3173025503830007
Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 15 Maret 1983
Kewarganegaraan : WNI
Agama : islam
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Jakarta jelambar baru RT 002 RW 006, JELAMBAR BARU, GROGOL PETAMBURAN,
KOTA JAKARTA BARAT, DKI JAKARTA Kode Pos 11460

Demikian, Surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 19 Januari 2023

Lurah Jelambar Baru

DANUR SASONO
NIP. 197906272010011016

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN.
Scan QR code yang ada pada izin Ini untuk memeriksa keaslian data. Hal 2 dari 2
Lindungi aku dan kamu dengan memakai masker.
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)