SURAT KUASA PENGAMBILAN

DOKUMEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : YUDA UTAMA PUTRA
Alamat : DS MENANTI KEL. MERANTI KEC. BILAH HULU
(Alamat Sesuai KTP / : KAB. LABUHAN BATU
Passport

No. KTP / Passport : 1210091509920008

Telpon/HP : 082368687305
STATUS *) :

Selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”

Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama : DINI SAFITRI ANDARI
Tanggal Lahir : AEK NABARA, 03-12-1995
Alamat : DS MENANTI KEL. MERANTI KEC. BILAH HULU
(Alamat Sesuai KTP / : _KAB. LABUHAN BATU
Passport

No. KTP/ Passport : 1210094312950003

Telpon/HP : 081265386621
Status *) : ISTRI

Selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”

----------------------------------------------------------KHUSUS------------------------------------------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa Mengambil Dokumen dengan data sebagai berikut :
No. Dokumen : DN-07 Ma 0038778 (Yuda utama putra) & DN-07 Ma 0040112 (Dini safitri andari)
Jenis Dokumen : Asli Ijajah SMA Tanggal Terbit 16 Mei 2011 dan 24 Mei 2013
No Dokumen : JRB.R01.Br.RPA/1117/2023
Jenis Dokumen : Surat Keterangan Lunas

Beserta dokumen pendukungnya.

Surat Kuasa ini dibuat dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Surat Kuasa ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak tanggal Surat Kuasa ini;
2. Surat Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali atau menjadi batal dengan alasan-alasan atau
sebab-sebab apapun juga, termasuk sebab-sebab yang tercantum dalam Pasal 1813, 1814 dan
1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, terkecuali terdapat pencabutan kuasa ini
berdasarkan kesepakatan tertulis kedua belah pihak.
3. Dengan ditandatanganinya Surat Kuasa ini, maka segala akibat yang timbul dikemudian hari, atas
penyalahgunaan kuasa ini sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa dan Pemberi
Kuasa dengan ini membebaskan PT BANK MANDIRI (Persero) Tbk dari segala tuntutan/gugatan
dari pihak manapun.
Demikian surat kuasa ini diberikan tanpa Hak Subtitusi dan dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani serta tanpa paksaan dari pihak manapun.

Aek Nabara, 03 Oktober 2023

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa,

(YUDA UTAMA PUTRA) (DINI SAFITRI ANDARI)