SURAT KUASA KHUSUS

No : 23.45/SK.LMH-PAKAR/XI/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
FARIDA AFANDI
NIK :
1807114405730005
Tempat/ Tgl lahir :
Tanjung Anom, 04-05-1973
Agama :
Islam
Pekerjaan :
Mengurus Rumah Tangga
Alamat KTP :
Negeri Jemanten RT/Rw, 04/001 Marga Tiga
Kabupaten Lampung TImur
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

Untuk sementara memilih Domisili Hukum di alamat Kuasanya, dengan ini memberi Kuasa kepada :

1. DAROZY CHANDRA, S.H., M.H. 2. HENDRAWANSYAH, S.H. 3. JAUHARI, S.H.,

Para Advokat dan Konsultan Hukum pada Kantor “Lembaga Mediasi Dan Hukum Praktisi Keadilan
Rakyat (LMH-PAKAR)” yang beralamat di Jln T. Cik Ditiro Perum Wisma Mas Estate Blok H-2 No.3
Sumber Rejo Sejahtera-Kemiling-Kota Bandar Lampung Provinsi Lampung,. Hp : 0812 726 1234
9,0812 91520001 Email : lmhpakar@gmail.com

Selanjutnya disebut sebaga PENERIMA KUASA----------------------------------------------

---------------------------------------------------KHUSUS -----------------------------------------------

Bertindak secara bersama-sama maupun-sendiri-sendiri untuk mendampingi dan/ atau mewakili Pemberi
Kuasa dalam hal mengurus dan menyelesaikan permasalahan atas dugaan Tindak Pidana Sesuai dengan
Laporan Polisi Nomor: LP/B-03/I/2021/POLDA LAMPUNG/ RES TUBABA, Tanggal 05 Januari 2021
Selanjutnya atas nama Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa diberi wewenang sepenuhnya untuk :
1. Mendampingi dan/ atau mewakli Pemberi Kuasa untuk melaporkan ke Polda Lampung bila
terjadi ada dugaan Tindak Pidana;
2. Menghadap dan berbicara kepada Pejabat Kepolisian Negara RI dalam hal ini Polda Lampung,
Polres Tulang Bawang Barat, dihadapan Pejabat Kejaksaan RI, dihadapan Hakim-Hakim
Pengadilan Negeri, Pengadilan Tinggi dan Mahkamah Agung RI;
3. Menerima dan/ atau menolak penyelesaian secara Restorative Justice (Peraturan Kepala
Kepolisian Negara RI Nomor 6 Tahun 2019, Pasal 1 Angka 27), maupun di Kejaksaan (PERJA
Nomor 15 Tahun 2020 Pasal 2);
4. Melakukan Mediasi, dan atau Negosiasi kepada pihak-pihak yang terkait;
5. Menghadap dan berbicara kepada Pejabat Instansi Pemerintah dan Badan-Badan non Pemerintah
lainnya, guna terlaksananya dengan baik keperluan tersebut diatas;
6. Membuat, menandatangani, serta mengajukan segala macam surat dan segala permohonan yang
dianggap perlu yang berhubungan dengan perkara tersebut;
7. Melakukan segala tindakan Hukum Acara yang berhubungan dengan perkara Pemberi Kuasa;
Selanjutnya Penerima Kuasa diberikan hak dan wewenang penuh untuk melakukan segala tindakan yang
dianggap penting dan perlu, dan melakukan seluruh upaya-upaya hukum berdasarkan Undang-Undang
dan Peraturan yang berlaku serta dibenarkan menurut hukum acara, dalam rangka mempertahankan dan
membela hak-hak serta kepentingan Pemberi Kuasa sehubungan dengan perkara tersebut.

Kekuasaan ini diberikan dengan Hak Substitusi dan Hak Retensi-----------------------------

Bandar Lampung, 21 November 2023

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

D. CHANDRA, SH., M.H. FARIDA AFANDI

HENDRAWANSYAH, SH.

JAUHARI.