SURAT KUASA

---Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ………………….. Bin …………………..
Tempat/Tanggal lahir : Lamongan, ….. ……………….. 20…
Umur : 19 Tahun
Jenis Identitas/ KTP : 352412 ………….. 000…
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Tempat kediaman di : Dusun …………….. RT … RW … Desa ……………………..
Kecamatan Sugio Kabupaten Lamongan
--Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA.
--Memilih tempat kediaman hukum pada lembaga kuasa hukum dibawah ini dan
menerangkan dengan ini memberikan kuasa penuh kepada :
Nama Lembaga : LEMBAGA PENYULUHAN DAN BANTUAN HUKUM
Struktur : PC NU Kabupaten Lamongan
No. SK :
Alamat Lembaga : Lt.2 PCNU Jln. Kyai Amin No. 9 Sidokumpul
Kabupaten/KecamatanLamongan 62211
Sebagai Perkumpulan Advokat / Penasehat Hukum Yang berkantor di “Haidar & Partner”
Jalan Andasari 40A Lamongan, selanjutnya bertindak baik secara bersama sama maupun
sendiri di sebut sebagai PARA PENERIMA KUASA.

KHUSUS

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mewakili Kepentingan Pemberi Kuasa untuk
menyelesaikan, mendampingi serta mengurus hak-hak Pemberi Kuasa selaku Pemohon untuk
membuat dan menandatangi serta mengajukan pembuktian terkait dengan Laporan Polisi
Nomor : LP-B/154/IX/RES 1.6/2020RESKRIM/SPKT POLRES LAMONGAN,
---Untuk dan/atas nama Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa berhak dan sah melakukan langkah-
langkah hukum, perbuatan-perbuatan hukum yang baik dan benar terkait dengan perkara
Pemberi Kuasa.
---Demi kepentingan tersebut di atas, Penerima Kuasa diberikan hak dan wewenang membuat
dan menandatangani surat-surat, mengajukan dan atau menolak alat bukti dan saksi-saksi,
dapat mengerjakan segala sesuatu pekerjaan yang umumnya dapat dikerjakan oleh seorang
kuasa/wakil guna kepentingan tersebut diatas.
---Penerima Kuasa berhak dan berwenang melakukan segala tindakan dan/atau upaya hukum
yang dipandang perlu dan menguntungkan kepentingan Pemberi Kuasa sepanjang tidak
bertentangan dengan perundang-perundang yang berlaku.
---Bahwa Surat Kuasa ini dibuat dengan diberikan hak melimpahkan sseluruhnya dan atau
sebagian kepada pihak lain (rech van subtitue) serta hak retensi.
---Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Demikian Surat Kuasa ini di buat agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Lamongan, 6 September 2020

LPBH NU Kab. Lamongan
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

NIHRUL BAHI ALHAIDAR, SH MUSFAN Bin ASIM