SURAT KUASA KHUSUS

No: 23/SKK/III/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tuan A
Pekerjaan : Buruh Tani
Alamat : Jalan Lunjuk Nomor 13 Rukun Tetangga 002 Rukun Warga 004
Kelurahan Bukit Permai Kecamatan Bukit Besar, Palembang.
Selanjutnya disebut sebagai PEMBERI KUASA.
Dalam hal ini memilih domisili hukum di Kantor Kuasanya tersebut di bawah ini, menerangkan
dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama : SPONGEBOB, S.H.
Pekerjaan : Penasihat Hukum
Kantor : Advocate and Legal Consultants Spongebob, S.H. and Partner
beralamat di Jalan Thamrin Nomor 05 Palembang.
Telp. (0711) 337080.
Selanjutnya disebut sebagai PENERIMA KUASA.
-------------------------------KHUSUS---------- ------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa sepenuhnya sebagai PENGGUGAT mengajukan gugatan ke

Pengadilan Negeri Palembang, dalam perkara perdata Perbuatan Melawan Hukum, melawan :

1. Nama : Tuan B
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jalan Angkatan 66 Nomor 13 Rukun Tetangga 002 Rukun Warga
006 Kelurahan Sekip Kecamatan Sekip Indah, Palembang.
Selanjutnya disebut sebagai TERGUGAT I,
2. Nama : Tuan C
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jalan Puyuh Raya Nomor 130 Rukun Tetangga 001 Rukun Warga
003 Kelurahan Sekip Kecamatan Sekip Indah, Palembang.
Selanjutnya disebut sebagai TERGUGAT II.
Dalam menjalankan kuasa ini, kepada Penerima Kuasa diberikan segala hak dan wewenang untuk
membuat, menandatangani dan mengajukan surat-surat, menghadap pejabat-pejabat yang
berwenang dilingkungan Pengadilan Negeri Palembang dan pejabat-pejabat lain yang terkait,
membuat menandatangani dan mengajukan Gugatan, menghadiri sidang-sidang, Replik,
mengajukan Konklusi (Kesimpulan), mengajukan dan menerima Jawaban, Duplik, mendengarkan
putusan, mencabut perkara dari rol, menerima dan/atau menolak mediasi serta perdamaian,
menerima salinan putusan, mengajukan permohonan-permohonan, mengajukan banding, kasasi,
minta eksekusi, membalas segala perlawanan, dan pada umumnya membuat segala sesuatu yang
dianggap perlu oleh Penerima kuasa untuk mempertahankan hak-hak pemberi kuasa, melakukan
dan menerima pembayaran-pembayaran, membuat dan menerima kwitansi-kwitansi atas suatu
pembayaran, serta melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan berguna bagi
kepentingan hukum Pemberi Kuasa.

Surat kuasa ini diberikan dengan hak substitusi (recht van subtitutie) serta secara tegas dengan hak
retensi dan seterusnya menurut hukum seperti yang dimaksudkan dalam pasal 1812 KUHPerdata
dan menurut syarat-syarat lainnya yang ditetapkan dalam undang-undang.

Palembang, 20 September 2013

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Spongebob, S.H. Tuan A