CONTOH SURAT KUASA

Nomor : 06/SKK.TUN/X/2013

Yang Bertandatangan dibawah ini adalah:

Nama : Yana Mustika SE, Ak.
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Kepala DISPENDA Kota Ternate, Propinsi Maluku Utara
Tempat tinggal : Jl. Jati Lurus Komplek Bela Residence Blok A1 No. 31. Kel. Jati Kec.
Kepulauan Ternate, Maluku Utara.
Untuk selanjutnya disebut sebagai pihak pemberi kuasa, yang dalam hal ini memilih tempat
kediaman hukum (domicili) dikantor kuasanya, dengan ini menerangkan memberi kuasa kepada :
------------------------------------- GAMELIA AMAS SH. MH. -------------------------------------
Kewarganegaraan Indonesia , Profesi Advokat pada kantor Advokat (L.B.H. lawyers club)
Yang beralamat di Jl. Sagu Popeda, No : 13 Ternate. Maluku Utara.
--------------------------------------------------- K H U S U S --------------------------------------------
Untuk dan atas nama serta guna kepentingan hukum pemberi kuasa, penerima kuasa dikuasakan
mewakili pemberi kuasa guna mengajukan gugatan mengenai pembatalan Surat Keputusan Tata
Usaha Negara berupa keputusan Wali Kota, Kota Ternate Nomor : 503 / SK / TUN/ XII / 2011
tanggal 02 November 2012 tentang pemberhentian Kepala Dinas Kota Ternate Propinsi Maluku
Utara, terhadap Wali Kota Ternate yang bertempat kedudukan di Jl. Jenderal Sudiraman No.
199 Perumnas Jati, di Pengadilan Tata Usaha Negara Ternate Propinsi Maluku Utara.
Atas pemberian kuasa ini Penerima kuasa berhak membuat dan menandatangani surat gugatan,
mewakili pemberi kuasa untuk menghadap dan menghadiri sidang di Pengadilan Tata Usaha Negara
Ternate, membuat/mengajukan Replik, mengajukan bukti-bukti berupa surat-surat maupun saksi-
saksi, membuat/mengajukan kesimpulan (konklusi), membela hak-hak serta mengurus kepentingan-
kepentingan pemberi kuasa, menghadap dan berbicara kepada hakim-hakim, pejabat-pejabat,
instansi-instansi terkait, begitu pula pemberi kuasa diberi hak untuk membuat segala macam surat-
surat dan menandatanganinya, untuk selanjutnya melakukan tindakan-tindakan yang perlu dan
berguna bagi kepentingan pemberi kuasa, termasuk melakukan upaya hukum banding, membuat,
menandatangani, menyerahkan memori banding, kontra memori banding, dan melakukan upaya
kasasi, membuat, menandatangani, menyerahkan memori kasasi, kontra memori kasasi, atau
dengan kata lain bahwa penerima kuasa diberi hak dengan seluas-luasnya sepanjang tidak
bertentangan dengan ketentuan hukum yang berlaku guna membela kepentingan pemberi kuasa
dalam perkara tersebut diatas. ------------------------------------------------------------------------------------
Demikian kuasa ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaiman semestinya baik secara bersama-
sama maupun sendiri-sendir, dengan hak retensi serta hak subsitusi baik sebagian maupun
seluruhnya yang dikuasakan ini kepada orang lain. ----------------------------------------

Ternate, 11 April 2013

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Gamelia Amas SH. MH. Yana Mustika SE,Ak

 KANTOR HUKUM
ADVOKAT/PENGACARA & KONSULTAN HUKUM
AFRIZAL, S.H., M.HUM & TROL OF LAW
JL. PEPAYA, NO. 109, PKL. KERINCI

SURAT KUASA
No. 321/SK.KHS/PTUN/IXI/2012
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Haizel Raken
Jabatan : Kepala Badan Pertanahan Nasional
Alamat : Jl. pepaya , No. 109, PKL.Kerinci
Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA.
Dalam hal ini memilih domisili hukum di kantor kuasanya tersebut di bawah ini,
menerangkan bahwa dengan ini memberi kuasa penuh kepada, Sjahrul, S.H., M.Hum,
Advokat/Pengacara dan Konsultan Hukum pada Kantor Hukum Advokat/Pengacara dan
Konsultan Hukum “AFRIZAL, S.H., M.HUM & TROL OF LAW”, beralamat di Jl. pepaya ,
No. 109, PKL. Kerinci, untuk selanjutnya disebut sebagai PENERIMA KUASA.
---------------------------------------------- KHUSUS -------------------------------------------
Untuk dan atas nama pemberi kuasa, baik secara sendiri-sendiri maupun bersama-
sama mengurus kepentingan pemberi kuasa untuk mengurus perkara : “Atas diterbitkannya
Surat Keputusan Tata Usaha Negara No. 780/SK/TUN/VII/2011 tertanggal 4 JANUARI
2011, Tentang penolakan penerbitan Sertifikat atas sisa tanah 250 M² atas
nama ANGGA oleh Kantor Badan Pertanahan Nasional PKL. Kerinci”.
Untuk itu penerima kuasa dikuasakan untuk melakukan perbuatan hukum untuk
mengajukan gugatan, menghadap pejabat-pejabat, menghadap maupun mengadiri semua
persidangan di Pengadilan, menghadap instansi-instansi, menghadap hakim-hakim,
mengajukan dan menandatangani surat-surat, mengajukan segala permohonan, mengajukan
segala keterangan yang di perlukan, mengajukan bukti-bukti surat maupun saksi-saksi,
mengajukan memori banding atau kontra memori banding, mengajukan memori kasasi atau
kontra memori kasasi, mengadakan perdamaian dengan syarat-syarat yang dianggap baik
oleh yang diberi kuasa dengan malakukan perbuatan hukum berupa pencabutan gugatan,
meminta penetapan-penetapan, izin membaca berita acara perkara, dan segala perbuatan lain
yang penting dan berguna sehubungan dengan menjalankan perkara, serta dapat melakukan
perbuatan yang umumnya dapat dilakukan oleh penerima kuasa/wakil untuk kepentingan
diatas, juga mengajukan Banding dan Kasasi.
Demikian surat kuasa dan kekuasaan ini dapat dialihkan kepada orang lain dengan
hak substitusi dan seterusnya menurut hukum, seperti yang dimaksud dalam Pasal 1812 KUH
Perdata dan menurut syarat-syarat lainya ditetapkan dalam Undang-Undang.

PKL.Kerinci, 4 Desember 2012

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

1. AFRIZAL, S.H., M.Hum Haizel Raken