KANTOR ADVOKAT DAN KONSULTAN HUKUM

AKMALIA & PARTNERS LAWFIRM

Jl. Pocut Baren No. 6 Gampoeng Keuramat Kec. Kuta Alam Kota Banda Aceh
Telp/Fax (0651) 123456

SURAT KUASA KHUSUS

Nomor: 210/SKK.TUN/IV/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : Muhammad Fudhil, S.E., M.M.

Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan/Jabatan : PNS/ Kepala Biro Kemahasiswaan USK
Tempat Kedudukan : Jl. Kebun Raja, No.17, Ie Masen Kaye Adang, Kec. Syiah Kuala,
Kota Banda Aceh
Untuk selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”, dengan ini memberikan Kuasa kepada:
Nama Lengkap : Ulfa Nisatul Akmalia, S.H., M.H.
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan/Jabatan : Advokat pada Kantor Hukum Akmalia & Partners Lawfirm
Tempat Kedudukan : Jl. Pocut Baren No. 6, Gampoeng Keuramat, Kec. Kuta Alam,
Kota Banda Aceh
Untuk selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”.

----------------------------------------------------KHUSUS----------------------------------------------------
Untuk dan atas nama serta guna kepentingan hukum Pemberi Kuasa mewakili dalam Sengketa
Tata Usaha Negara sebagai PENGGUGAT melawan REKTOR UNIVERSITAS SYIAH
KUALA sebagai TERGUGAT dalam perkara Nomor: 31/G/2022/PTUN.BNA, dengan objek
sengketa Keputusan Rektor No.10/SK-RT/2022 tentang Pemberhentian Dengan Tidak Hormat
sebagai Kepala Biro Kemahasiswaan USK dan dipindahkan ke bagian staff umum USK, atas nama
Muhammad Fudhil, S.E., M.M. NIP 19796509 201008 045 tertanggal 2 Januari 2022.

Dalam hal ini Penerima Kuasa dikuasakan oleh Pemberi Kuasa untuk menerima, mengajukan,
menghadiri persidangan di Pengadilan Tata Usaha Negara Banda Aceh baik secara tatap muka
maupun daring (e-court); membela hak-hak serta mengurus kepentingan-kepentingan pemberi
 KANTOR ADVOKAT DAN KONSULTAN HUKUM

AKMALIA & PARTNERS LAWFIRM

Jl. Pocut Baren No. 6 Gampoeng Keuramat Kec. Kuta Alam Kota Banda Aceh
Telp/Fax (0651) 123456

kuasa dalam arti seluas-luasnya baik di dalam maupun di luar Pengadilan, menghadap dan
berbicara kepada Hakim-Hakim, Pejabat-pejabat, Instansi-instansi pemerintah di seluruh wilayah
hukum Republik Indonesia; menandatangani surat-surat permohonan, gugatan, pencabutan
gugatan, replik, kesimpulan; mengajukan dan menolak bukti-bukti surat, saksi-saksi, maupun ahli;
meminta dan memberikan segala keterangan yang diperlukan; meminta putrusan, penetapan-
penetapan; mengajukan permohonan pelaksanaan putusan, termasuk banding; membuat,
menandatangani dan mengajukan memori/kontra memori banding; menyatakan kasasi; membuat,
menandatangani dan mengajukan memori kasasi/kontra kasasi, atau dengan kata lain bahwa
penerima kuasa diberi hak dengan seluas-luasnya sepanjang tidak bertentangan dengan ketentuan
hukum yang berlaku guna membela kepentingan pemberi kuasa dalam perkara tersebut diatas.
Surat kuasa ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dengan hak honorarium,
hak retensi, serta hak substitusi baik sebagian maupun seluruhnya yang dikuasakan ini kepada lain
orang.

Banda Aceh, 4 April 2022

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

ULFA NISATUL AKMALIA, S.H., M.H. MUHAMMAD FUDHIL, S. E. M.M.