SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …….
Tempat/Tgl lahir : …….
Alamat : …….
NIK : …….
Untuk Selanjutnya disebut sebagai PEMBERI KUASA.

Dalam hal ini memilih domisili hukum di Kantor Kuasanya tersebut dibawah ini, dengan
ini menerangkan memberikan Kuasa kepada:

1. ……., S.H., M.H.

2. ……., S.H.
3. dst.

Adalah Advokat dari Kantor Hukum “…….& Partners” yang beralamat di Jalan …….,
bertindak baik secara sendiri-sendiri maupun secara bersama-sama. Untuk selanjutnya
disebut sebagai Penerima Kuasa.

------------------------------------------------ K H U S U S --------------------------------------------

1. Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, mewakili dan/atau mendampingi Pemberi Kuasa,
untuk itu Penerima Kuasa berhak memberi bantuan hukum terhadap Pemberi Kuasa,
membela hak-hak serta mengurus kepentingan hukum Pemberi Kuasa dalam hal
mengurus dan menangani permasalahan tanah milik Pemberi Kuasa berdasarkan
Sertipikat Hak Milik Nomor: ……., NIB: ……., seluas: ……. M2, tertulis di Sertipikat
Hak Milik atas nama ……., SPPT-PBB Nomor: ……., tanah tersebut terletak di
Kampung ……..
2. Mengenai hal tersebut diatas Penerima Kuasa diberi kuasa untuk menghadap instansi
Pemerintah dan/atau Pejabat Pemerintah baik pada tingkat Desa/Kelurahan,
Kecamatan, Kabupaten, Provinsi dan Pusat, menghadap PPAT yang berkaitan dengan
permasalahan tanah Pemberi Kuasa, menghadap instansi Swasta,
mengadakan/menghadiri, musyawarah/mediasi, melakukan perdamaian, mengajukan,
menyampaikan dan/atau membuat laporan Kepolisian, menghadap dan berbicara di
Pengadilan Negeri, Kejaksaan Republik Indonesia, Kepolisian Republik Indonesia,
Kantor Agraria dan Tata Ruang/ Badan Pertanahan Nasional Kabupaten ……., Provinsi
……. maupun Pusat, Satuan Tugas Pemberantasan anti Mafia Tanah, Lembaga
Organiasasi Non-Pemerintah, menyampaikan, memberikan Keterangan dan/atau
jawaban, membuat dan/atau menandatangani surat-surat, dokumen-dokumen, kwitansi-
kwitansi, menerima pembayaran-pembayaran, meminta/memberikan klarifikasi kepada
pihak-pihak terkait, mencari informasi, membuat dan menyampaikan somasi,
memajukan, memasukan serta menerima segala surat-surat yang perlu guna menjaga
 dan mempertahankan hak Pemberi Kuasa, baik itu berupa akta-akta dan surat-surat lain
yang berhubungan dengan permasalahan hukum diatas dan pada pokoknya melakukan
segala tindakan yang Perlu, Penting dan Berguna bagi Pemberi Kuasa;
3. Surat kuasa ini diberikan dengan hak substitusi dan hak retensi sesuai Pasal 1812
KUHPerdata.

……., …….
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

……., S.H., M.H …….

……., S.H

dst.