SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Tempat tanggal lahir:
Alamat :
-------- Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.
Dalam hal ini memilih domisili di Kantor kuasanya yang akan disebut dibawah ini, menerangkan
bahwa Pemberi Kuasa tidak memberi kuasa kepada Advokat lain dan karenanya dengan ini
memberi kuasa penuh pada:
EKA, S.H., M.H.
WATI, S.H., M.H.
MITA, S.H., M.H.

Kesemuanya adalah Advokat, yang berkantor pada LEADER LAW OFFICE, Beralamat
di Jl. Magelang Km 17.
Baik bertindak secara sendiri – sendiri maupun bersama – sama.
---------------------- Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.
========================== K H U S U S ==============================

Dalam urusan pemberi kuasa: Perkara Perdata

Guna menjadi Kuasa Hukum Pemberi Kuasa, dalam membela serta kepentingan hukum
Pemberi Kuasa sebagai Penggugat, membuat dan mengajukan Gugatan terhadap:

Nama :

Alamat :

---------------------------- Sebagai Tergugat;

Perihal: Gugatan Melawan Hukum dan Ganti Kerugian

Pada Pengadilan Negeri Yogyakarta

Untuk itu pemegang kuasa ini kami berikan wewenang untuk:

- Serta mewakili dan melakukan mediasi, menunjuk atau menyetujui Mediator, menghadap,
mengajukan usul perdamaian, membicarakan dan/atau membahas usulan perdamaian,
mengambil keputusan menolak atau menerima usulan perdamaian dalam proses mediasi

Halaman 1 dari 2
 dan melakukan segala tindakan acara yang berhubungan dengan status pemberi kuasa
dalam perkara tersebut diatas;
- Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, untuk mewakili dan/atau mendampingi
Pemberi Kuasa menghadap dan berbicara pada Pengadilan Negeri Yogyakarta, pejabat
instansi pemerintah, maupun swasta, membuat, menandatangani, dan mengajukan,
mendaftarkan gugatan melalui ecourt-Mahkamah Agung RI, dan melalui PTSP Pengadilan
Negeri Kota Yogyakarta, membaca berkas perkara, membuat surat-surat serta
menandatangani surat tersebut, mengajukan permohonan-permohonan yang baik dan
berguna bagi pemberi kuasa sehubungan dengan perkara tersebut, membuat, menjawab
surat, melakukan musyawarah, menngajukan Replik, mengajukan alat bukti, mengajukan
saksi – saksi, membantah bukti dari Tergugat dan Turut Tergugat, memeriksa saksi – saksi,
mengajukan kesimpulan, mengambil Salinan Putusan, melakukan pembayaran, menerima
pembayaran. mengajukan permohonan - permohonan yang perlu, menjalankan perbuatan-
perbuatan atau memberikan keterangan -keterangan yang menurut hukum harus dijalankan
atau diberikan oleh seorang kuasa baik memasang iklan maupun memberi keterangan
kepada mass media cetak maupun elektronik, menerima uang dan menanda-tangani
kwitansinya, menerima dan melakukan pembayaran-pembayaran dalam perkara ini Pada
pokoknya pemegang kuasa ini diberikan wewenang segala sesuatu yang baik dan berguna
bagi pemberi kuasa yang sehubungan perkara tersebut, serta dapat diperbolehkan menurut
Hukum.

Pemberian kuasa ini hanya untuk urusan tersebut diatas dan dapat dilimpahkan kepada
advokat lain (Substitusi).

Sleman, 24 November 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Eka, S.H, M.H. […………………..]

Wati, S.H., M.H.

Mita, S.H., M.H.

Halaman 2 dari 2