SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan di bawa ini :

Nama :
NIK :
TTL :
Pekerjaan :
Alamat :

Nama :
NIK :
TTL :
Pekerjaan :
Alamat :

Nama :
NIK :
TTL :
Pekerjaan :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk mewakili 57 (lima puluh tujuh) Warga Banaran, Kecamatan Galur,
Kulon Progo, Daerah Istimewa Yogyakarta berdasarkan surat penunjukan tertanggal………….

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Alamat Kantor : Jl. Sultan Agung No.69 Yogyakarta 55111

Telp : 0857 2803 0198
Baik sendiri maupun bersama-sama
 ------------------------------------------------ KHUSUS ------------------------------------------------

Untuk menjadi kuasa hukum kami/membela hak-hak serta memperjuangkan kepentingan-

kepentingan klien kami menurut hukum :

Sebagai : Kuasa Hukum

Untuk : Mendampingi dan mewakili secara sah Pemberi Kuasa dalam hal penyelesian
permasalahan penambangan pasir di Desa Banaran, , Kecamatan Galur, Kulon
Progo, Daerah Istimewa Yogyakarta

Untuk Selanjutnya Pemegang Kuasa ini kami berikan hak dan wewenang penuh untuk :

Menghadap dan berbicara di depan pejabat instansi Pemerintah maupun swasta, membaca
berkas-berkas perkara, membuat surat-surat serta menandatangi surat-surat tersebut,
mengajukan permohonan-permohonan yang baik dan berguna bagi pemberi kuasa,
membatalkan hal-hal yang tidak benar, mengajukan bukti-bukti surat dan saksi sehubungan
dengan perkara tersebut, mewakili dalam mediasi, mengusahakan perdamaian dalam mediasi
serta menandatangi akta perdamaian, menerima dan menandatangani kwitansi-kwitansi
pembayaran dan penerimaan uang, mengambil dan menerima segala bentuk akta-akta baik
otentik maupun non otentik, surat-surat berharga, putusan-putusan maupun penetapan-
penetapan pada tingkat persidangan maupun diluar persidangan.

Pada pokoknya mengerjakan segala sesuatu yang dipandang baik dan perlu dalam urusan
tersebut, guna kepentingan pemberi kuasa dan tidak bertentangan dengan hukum.

Pemberian kuasa ini diberikan hak “SUBSTITUSI” dan “RETENSI” baik sebagian atau seluruhnya
kepada orang lain.

Yogyakarta, 27 Januari 2022

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa