SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ghani Rahman

Pekerjaan : Direktur PT Maju Bersama
Alamat : Jalan Tamansiswa Nomor 15, Wirogunan, Kecamatan Mergangsan, Kota
Yogyakarta, Daerah Istimewa Yogyakarta
Selanjutnya disebut sebagai--------------------------------------------------------------------Pemberi Kuasa

Dengan ini mengaku dan menyatakan memberi kuasa kepada :

Wahani Dwicipta Iftitahurohmah, S.H., M.H

Advokat serta Legal Consultant dari Law Offices “ SUMIRAT & PARTNERS”, berkantor di Jalan
Pramuka Nomor 24B, Kalasan, Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta. Selanjutnya disebut
sebagai-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Penerima Kuasa

K HUSUS
Untuk menjadi Penasehat Hukum Kami, membela hak-hak Kami, serta memperjuangkan
kepentingan-kepentingan Kami menurut hukum dalam perkara : PIDANA

Sebagai : Pelapor
Untuk : Mendampingi dan memberikan nasehat hukum kepada Pemberi Kuasa dalam
Pemeriksaan di Unit 3 Tipidter Satuan Reserse Kriminal Kepolisian Resor Kota
Yogyakarta
Mengenai : Dugaan atas adanya tindak pidana pelanggaran terhadap kebenaran dan kepercayaan
dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan bagi diri sendiri atau orang lain yang
dapat menimbulkan kerugian secara materiil dan non materiil diancam karena
pemalsuan surat.
Dalam Wilayah Hukum Kepolisian Resor Kota Yogyakarta, atau
Dalam Wilayah Hukum Kepolisian Daerah DIY

Untuk itu Pemegang Kuasa ini Kami berikan wewenang untuk :

Menghadap dan berbicara didepan pejabat instansi pemerintah maupun swasta, membaca berkas perkara,
membuat surat-surat serta menandatangani surat tersebut, mengajukan permohonan-permohonan yang baik
dan berguna bagi pemberi kuasa, melakukan mediasi dan mengambil keputusan sebagaimana yang diatur
dalam Peraturan Mahkamah Agung Nomor 16 Tahun 2016 tentang Prosedur Mediasi di Pengadilan,
mengajukan eksepsi, menjawab dan membantah hal-hal yang tidak benar, mengajukan rekonvensi,
mengajukan replik, mengajukan duplik, mengajukan bukti-bukti surat dan saksi-saksi sehubungan dengan
perkara tersebut, mengajukan surat nota kesimpulan perkara, menghadiri agenda pembacaan putusan,
mengambil turunan / salinan putusan, mengusahakan perdamaian serta menandatangani akta perdamaian.
Pada pokoknya pemegang kuasa ini diberikan wewenang segala sesuatu yang baik dan berguna bagi pemberi
kuasa sehubungan adanya perkara tersebut serta diperbolehkan menurut Hukum Acara.

Pemberi Kuasa ini diberikan hak “subtitusi” baik sebagian atau seluruhnya kepada orang lain.

Yogyakarta, 24 Januari 2022

Yang diberi Kuasa, Yang memberi Kuasa,

Ttd. Ttd.

Wahani Dwicipta Iftitahurohmah, S.H., M.H Ghani Rahman