SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/ Tgl Lahir :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin :
Agama :
Kewarganegaraan :
Alamat :
Jabatan :

Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa, dengan ini menerangkan, memilih kediaman hukum
(domisili) di tempat kuasanya yang tersebut di bawah ini dan memberikan kuasa dengan hak
substitusi kepada :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin :
Agama :
Warga Negara :
Alamat :
Pekerjaan :

Baik secara bersama-sama maupun masing-masing sendiri-sendiri, …………, yang beralamat di

......................................., selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

KHUSUS

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa dalam hal mewakili dan/atau secara bersama-sama
melakukan hal-hal sebagai berikut :

1. Membuat, menandatangani dan mengajukan surat-surat, mendaftarkan tagihan/klaim dari

Pemberi Kuasa atas tagihan/klaim yang dimiliki Pemberi Kuasa terhadap Tim Kurator PT.
Corpus Prima Mandiri (Dalam Pailit) Dalam Perkara Kepailitan Nomor: 3/Pdt.Sus-
PembatalanPerdamaian/2022/PN.Niaga Jo. Nomor 75/Pdt/Pdt.Sus-PKPU/2020/PN Niaga Sby di
Pengadilan Niaga pada Pengadilan Negeri Surabaya.

2. Menghadiri setiap rapat kreditor dalam bentuk dan jenis apapun sebagaimana dimaksud dalam
Undang-Undang Nomor 37 Tahun 2004 tentang Kepailitan dan Penundaan Kewajiban
Pembayaran Utang (“UU Kepailitan”) termasuk namun tidak terbatas untuk menghadiri: setiap
rapat kreditor, rapat pencocokan piutang (rapat pra-verifikasi dan verifikasi), serta setiap rapat-
rapat lainnya baik yang ditetapkan oleh Tim Kurator dan Hakim Pengawas dan namun tidak
terbatas kepada setiap rapat-rapat lainnya berdasarkan UU Kepailitan untuk kepentingan hukum
Pemberi Kuasa sehubungan

1
 dengan Perkara Nomor: 3/Pdt.Sus-PembatalanPerdamaian/2022/PN.Niaga Jo. Nomor
75/Pdt/Pdt.Sus-PKPU/2020/PN Niaga Sby di Pengadilan Niaga pada Pengadilan Negeri
Surabaya termasuk memberikan suara (voting) dalam setiap rapat-rapat tersebut termasuk namun
tidak terbatas pada voting penambahan dan atau penggantian Kurator dan voting-voting untuk
acara lainnya.

3. Melakukan segala tindakan hukum lainnya yang perlu untuk dan atas nama serta kepentingan
hukum dari Pemberi Kuasa sehubungan dengan hal tersebut di atas.

Surat Kuasa Khusus ini diberikan untuk dapat digunakan sebagaimana misalnya.

Surabaya,

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

materai