SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada :

Nama : Julita
Tempat / Tanggal Lahir : Rajik, 04-07-1974
NIK : 1903045109770004
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jl. Nelayan Desa Rajik Simpang Rimba
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

Untuk Pengambilan Paspor atas nama ………………………….. , serta menandatangani

semua dokumen yang berkaitan dengan perngambilan paspor di Kantor Imigrasi
KANIM Kelas I TPI Pangkal Pinang

Segala akibat dan hal-hal yang diakibatkan oleh pelimpahan wewenang ini menjadi
tanggung jawab saya sepenuhnya sebagai Pemberi Kuasa.

Demikian surat kuasa ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani, serta tanpa adanya paksaan dari siapapun, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Toboali, 2023
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

…………… Julita