SURAT KUASA KHUSUS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FAISAL REZA

NIK : -
Tempat / Tgl lahir : -
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : -

Dalam hal ini, kedudukannya sebagai Direktur yang bertindak untuk dan atas Nama CV.
PRIMA.......... sebagaimana Akte Notaris No.... Tanggal ..... oleh Notaris;...........................
Selanjutnya disebut sebagai PEMBERI KUASA.............................................................................

PEMBERI KUASA dalam hal ini memilih domisili hukum pada kantor kuasanya tersebut di
bawah ini, dengan ini memberikan KUASA kepada:

1. BINA IMPOLA SITOHANG, S.H. 3. UBA SITOHANG, S.H.

2. VERA SYAFITRI, S.H. 4. FRIADI SIJABAT, S.H.

Advokat dan/ atau Konsultan Hukum pada KANTOR ADVOKAT DAN KONSULTAN
HUKUM ONDOBINA (KAKH-OB) yang beralamat di Gedung NUCIRA LT.3, JL. MT.
Haryono Kav.27, Tebet Timur, Jakarta Selatan, Email; ondobinaa@gmail.com.

Selanjutnya disebut sebagai PENERIMA KUASA .........................................................................

PENERIMA KUASA, dalam hal ini dapat bertindak bersama-sama maupun sendiri-sendiri
---------------------------------------------------- KHUSUS ------------------------------------------------

Bertindak untuk dan atas nama serta mewakili kepentingan Hukum Pemberi Kuasa dalam
menanggapi dan/ atau melanjutkan Laporan Polisi Nomor LP/B/1740/IX/2021/SPKT/POLRES
METRO DEPOK/POLDA METRO JAYA tanggal 08 September 2021 atas nama Pelapor
SYAHLAN MARJAAtau hal-hal yang berhubungan dengan permasalahan dimaksud dalam
Laporan polisi tersebut sebagai berikut:

1. Mewakili dan/ atau mendampingi serta memberikan nasehat hukum kepada Pemberi Kuasa
dalam proses mediasi, negosiasi, membuat, menandatangani dan mengajukan surat-surat /
permohonan kepada instansi yang berwenang, membuat dan/ atau menjawab Somasi /
teguran Hukum , dan/ atau mengajukan Somasi dan langkah Hukum yang diperlukan untuk
kepentingan Pemberi Kuasa;

2. Mewakili dan/ atau mendampingi serta memberikan nasehat hukum kepada Pemberi Kuasa
untuk menghadap Pengadilan, Kepolisian, atau Instansi Pemerintah dan swasta, Pejabat-
pejabat terkait lainnya serta menghadirkan dan menolak saksi-saksi, mengundang,
memanggil, melakukan Musyawarah dan menandatangi surat-surat dan Kwitansi yang
dianggap perlu demi kepentingan Pembelaan Hukum Pemberi Kuasa;
 3. Penerima Kuasa diberi Hak penuh untuk melakukan perbuatan atau memberikan keterangan
serta mengadakan perdamaian yang menurut hukum harus dijalankan atau diberikan oleh
Penerima Kuasa, mengajukan dan menolak bukti-bukti, meminta konfrontasi saksi-saksi
dengan persetujuan Pemberi Kuasa;

Surat Kuasa ini diberikan dengan Hak Subsitusi, Hak Retensi, Hak Imunitas, Hak Memperoleh
Data, Informasi Dan Dokumen serta hak-hak Advokat lainnya sebagaimana diatur dalam UU No.
18 Tahun 2003 Tentang Advokat.

Jakarta, 09 September 2022.

PENERIMA KUASA, PEMBERI KUASA,

Materai 10.000 dan cap perusahaan

BINA IMPOLA SITOHANG, S.H. FAISAL REZA

VERA SYAFITRI, S.H.

UBA SITOHANG, S.H.

FRIADI SIJABAT, S.H.