SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap :

Alamat :

NIK :

(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”);

dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama Lengkap :

Alamat :

NIK :

(selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”)

untuk dan atas nama Pemberi Kuasa sebagai Tergugat …. dalam perkara Nomor
………di Pengadilan ………. yang diajukan oleh ………… selaku Penggugat pada
Gugatan ……..tertanggal ……..

Penerima Kuasa diberi kuasa untuk menghadiri seluruh acara persidangan di

Pengadilan ………, membuat menandatangani dan mengajukan jawaban dan
mendaftarkanya ke kepanitraan Pengadilan ………, termasuk menghadap pejabat
pemerintah lainnya berkenaan dengan perkara tersebut; melakukan upaya mediasi
baik didalam persidangan atau diluar persidangan; mengajukan bantahan dan/atau
sanggahan; membuat dan menandatangani surat-surat lainnya yang berhubungan
dengan gugatan ……….

Surat kuasa ini dibuat dan diberikan dengan hak substitusi kepada pihak lainnya
yang dianggap perlu oleh Penerima Kuasa.

…………….., …..Januari 2024

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Meterai 10.000

………………… …………………