Surat kuasa khusus

Nomor:………….

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :………

Kewarganegaraan:……..

Tempat tinggal:…..

Pekerjaan:…….

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

1)………., 2)………, 3)……….,dst.; semuanya kewarganegaraan……………..;

pekerjaan advokat pada kantor advokat ………….; beralamat kantor di ……………;
selanjutnya disebut penerima kuasa;

Khusus

Umtuk dan atas nama memberi kuasa baik secara Bersama-sama maupun sendiri
sebagai penggugat melawan …………….. sebagai tergugat dan ……….. sebagai
tergugat II intervensi (bila telah ada), dalam perkara………, dengan objek sengketa:
……………; dalam hal ini penerima kuasa dikuasakan oleh pemberi kuasa untuk
menerima, mengajukan, menghadiri persidangan di pengadilan tata usaha negara
………, dan menandatangani surat-surat permohonan, gugatan, replik, kesimpulan,
mengajukan dan menolak bukti-bukti surat, saksi-saksi , maupun ahli, meminta atau
memberikan segala keterangan yang di perlukan, meminta putuskan dan/ atau putusan
sela, penetapan-penetapan, mengajukan permohonan pelaksanaan putusan, termasuk
menyatakan banding membuat, menandatangani dan mengajukan memori/kontra
memori banding, menyatakan kasaki, membuat, mendatangani dan mengajukan
memori kasaki/kontra memori kasaki;

Kuasa ini diberikan dengan hak subsitusi(baik Sebagian atau seluruhnya).