Kop Surat (bila ada)

SURAT KUASA KHUSUS

Nomor :… (bila ada)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Badan Hukum : ................................

Tempat Kedudukan : Jalan .......................
Domisili elektronik : .......@......com;

Berdasarkan Pasal .... akta pendirian / AD/ART perusahaan Nomor .....

tanggal...., dalam hal ini diwakili :
Nama : ................................
Kewarganegaraan : …………..................
Tempat tinggal : ................................
Pekerjaan / Jabatan : Direktur Utama (Nama Badan Hukum)

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa;

Dengan ini memilih domisili hukum di kantor kuasanya, dan memberikan kuasa kepada:
1. FULAN, S.H., M.H
2. FULANTO, S.H.
3. FULANI, S.H.*);

Ketiganya1 berkewarganegaraan Indonesia, pekerjaan Advokat/Pengacara pada Kantor

Advokat dan Konsultan Humum “............. dan Rekan” beralamat di Jl. ..........
Kelurahan....... Kecamatan/Distrik.......... Kabupaten/Kota............ Provinsi..........,
domisili elektronik: .......@. com;

Baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri:

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa;

KHUSUS

Untuk mewakili/mendampingi dan membela kepentingan Pemberi kuasa, sebagai

Penggugat/Pemohon di Pengadilan Tata Usaha Negara Jayapura,

1
Disebutkan sesuai dengan jumlah kuasa hukumnya misalnya Keduanya, Ketiganya, Keempatnya, dst
melawan (Nama Jabatan)....... sebagai Tergugat/Termohon, dengan objek
sengketa keputusan tata usaha negara berupa....................................;

Selanjutnya, penerima kuasa berhak:

1. Membuat, menandatangani, dan mendaftarkan gugatan, menghadiri sidang

pemeriksaan persiapan dan persidangan di Pengadilan, menerima jawaban,
mengajukan replik, menerima duplik, mengajukan bukti surat/saksi/ahli,
mengajukan kesimpulan dan meminta salinan putusan atau penetapan pengadilan;
(Untuk gugatan khusus dan permohonan prosedur beracaranya
disesuaikan dengan Hukum Acara masing-masing)

2. Menyatakan banding, mengajukan memori banding/kontra memori banding,

menyatakan kasasi, mengajukan memori kasasi/kontra memori kasasi; (Jika
pemberian kuasa berlaku sampai tingkat upaya hukum selanjutnya penting
untuk dipedomani bahwa untuk gugatan khusus dan permohonan maka
prosedur upaya hukumnya disesuaikan dengan Hukum Acara masing-
masing)2

Surat kuasa diberikan dengan hak substitusi;

(nama kota)3,.....................(Tanggal/Bulan/Tahun)4

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
Rp. 10.000

1. ……………….. (Nama Pemberi Kuasa)

2. ………………..

3. ………………..

2
Pengajuan peninjauan kembali menggunakan surat kuasa baru
3
Ditulis nama kota tempat dibuatnya surat kuasa
4
Tanggal pembuatan surat kuasa disesuaikan dengan hari kerja instansi pemerintahan