SURAT KUASA

No. ..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...
Pekerjaan : ...
Alamat :

Dalam hal ini memilih domisili hukum di Kantor Kuasanya tersebut di bawah ini menerangkan
bahwa dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

1. [...Nama....]
2. [...Nama....]
3. [...Nama....]

Advokat, Pengacara dan Penasehat Hukum pada Kantor Pengacara/Law Office ......... &
Assosiates, beralamat di ................... yang bertindak baik sendiri-sendiri maupun bersama.

--------------------------------------------------- KHUSUS--------------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:

1. Untuk memberi jawaban dan tindakan hukum lainnya atas gugatan dari (nama
penggugat) yang terdaftar di pengadilan negeri Jakarta . No.
../Pdt./G.19../Jak. ., Tgl. .. mengenai dan

2. Untuk mengajukan gugatan balasan (Rekonpensi) terhadap (nama), (Alamat) serta untuk
mengajukan tuntutan ganti rugi, bunga dan uang untuk paksa terhadap Sdr.
Tersebut.

Mengenai hal tersebut di atas, untuk dan atas nama Pemberi Kuasa menghadap di muka
Pengadilan Negeri serta Badan-badan Kehakiman lain atau Pembesar-pembesar lainnya,
mengajukan permohonan-permohonan yang perlu menjalankan perbuatan- perbuatan, atau
memberikan keterangan-keterangan yang menurut hokum harus dijalankan atau diberikan oleh
seorang Kuasa, menerima uang dan menandatangani kuitansi-kuitansi, menerima dan melakukan
pembayaran-pembayaran dalam perkara ini, mempertahankan kepentingan Pemberi Kuasa, naik
banding, minta eksekusi, membalas segala perlawanan, mengadakan perdamaian dengan

1
persetujuan terlebih dahulu dari Pemberi Kuasa dan pada umumnya membuat segala sesuatu
yang dianggap perlu oleh Penerima Kuasa.

Surat Kuasa dan kekuasaan ini dapat dialihkan kepada orang lain dengan hak substitusi
serta secara tegas dengan retensi dan seterusnya menurut hukum, seperti yang dimaksudkan
dalam Pasal 1812 KHUPerdata dan menurut syarat-syarat lainnya yang ditetapkan dalam
Undang-undang.

.., ............

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

() ()