SURAT KUASA KHUSUS

Nomor: 017- /
0127-PK-XI / Law Firm / Ars / 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Jabatan : ……………………………………………..;
Tempat Kedudukan : ……………………………………………..;
selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan Kuasa kepada:

Nama : ……………………………………………..;
Kewarganegaraan : ……………………………………………..;
Pekerjaan : ……………………………………………..;
Domisli Elektronik : ……………………………………………..;
selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

Untuk dan atas nama pemberi kuasa mewakili dalam sengketa Tata Usaha
Negara sebagai Tergugat melawan……………… sebagai Penggugat dalam
perkara Nomor…/G/2022/PTUN.YK., Di Pengadilan Tata Usaha Negara
Yogyakarta dengan Obyek Gugatan Surat
……………………,No……….,Tanggal……,Tentang..................;

KHUSUS

Dalam hal ini Penerima Kuasa dikuasakan oleh Pemberi Kuasa untuk
menghadiri Pemeriksaan Persiapan, menghadiri Persidangan baik secara
konvesional atau elektronik (E-Court) di Pengadilan Tata Usaha Negara
Yogyakarta, menerima Gugatan, mengajukan Jawaban, menerima Replik,
mengajukan Duplik, mengajukan bukti surat, saksi dan ahli (Apabila ada),
mengajukan Kesimpulan, meminta Salinan Penetapan/ Putusan, menyatakan
upaya hukum Banding mengajukan memori atau kontra memori Banding,
menyatakan upaya hukum Kasasi mengajukan memori/ atau kontra memori
kasasi. Kuasa ini diberikan dengan hak subtitusi.

Yogyakarta, …………………….

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

……………….. ……………….